復印病歷授權委托書模板壹
_________ 醫院：
本人_________ (身份證號碼_________ )於________年____月_______日? ________年____月_____日在妳院住院，現因_________ 需復印病歷及辦理相關事宜，本人因_________ 無法到妳院直接辦理，特授權委托 _________ （身份證號碼 ：_________ )全權負責辦理此事，如有虛假，本人承擔相應法律責任。特此授權委托。
患者簽字： (手印)_________
受托人簽字 (手印)_________
日期： ___年__月__日
復印病歷授權委托書模板二
委托人：_________
身份證號碼：_________
受委托人：_________
身份證號碼：_________
委托代辦事項權限：代理復印自( _______年____月_____日至 _______年____月_____日)在_________ 科住院治療的病歷。
復印用途：_________ 1、傷殘鑒定 2、 醫療保險報銷 3、 再治療 4、 司法用途 5、 其他：_________
本項委托授權的有限期為：自簽署日至______年____月_____日。
委托人簽署該授權書真實有效，如有不實，本人承擔全部法律責任。
委托人簽名： (簽字手印)_________
受委托人簽名： (簽字手印)_________
日期：___年__月__日
復印病歷授權委托書模板三
委托人姓名：_________
身份證號碼：_________
受托人姓名：_________
身份證號碼：_________
委托原因及事項：本人工作繁忙，不能親自到_________ 醫院辦理(復印)病歷資料手續，特委托_________ （先生/女士）代理復印（住院號 ：_________ ）_______年____月_____日至_______年____月_____日期間住院病歷。用作：傷殘鑒定、醫療保險報銷、就醫、司法用途、其他：_________ 。
受托人在委托權限內簽訂的相關文件我均予承認，並自願承擔壹切法律責任。
委托期限：自簽署之日至上述事項辦完為止。
委托人簽名：_________
受托人簽名： _________
日期： ___年__月__日
復印病歷授權委托書模板四
委托人（患者本人）：_______
受托人：_________
本人於_______年____月_____日因病住院。本人鄭重委托由 _________作為我的代理人復印本人住院病歷，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書後所產生的後果，由患者本人承擔。
患者簽名：_________ （手印）
受托人簽名：_________ （手印）
日期： ___年__月__日