在實施職工基本醫療保險的過程中，既有醫生、患者、醫保三方各自的利益，也有用人單位、藥品生產企業、醫保部門之間的利益。醫療保險部門協調和處理好它們之間的關系，對於推進醫療保險改革進程，規範醫療保險服務行為，保障醫療保險基金平穩運行具有重要意義。結合我們太倉的醫療保險實踐，談談自己的體會和探討。
壹、加強基礎設施建設
將醫療保險視為“全球世界級”問題並不為過，但最難的是其管理，這是壹項復雜的系統工程。因此，從根本上解決這壹難題至關重要。
1，加強專業團隊建設。
沒有壹支深諳此道的醫療專業團隊，在沒有成功經驗可借鑒的基礎上，很難制定醫保服務行為管理規範；不深入基層反復調研，不結合實際，也無法細化和規範醫保服務行為。因此，要制定壹套行之有效的醫療保險管理辦法，必須建立壹支精通醫療業務、保險業務、行政管理、財務管理和信息管理，善於深入調查研究，責任心強的高素質專業隊伍。
2.加強制度建設。
醫療保險涉及人員面廣，直接利益影響大。作為用人單位，盡量少參保或者少報、隱瞞繳費基數；參保職工將不應屬於自己的醫保基金挪為己用或盡可能用於親友；定點單位只是盡量追求利益，不考慮醫保基金的損失；藥品生產企業千方百計將其生產的藥品納入醫保範圍；醫保管理部門在辦理具體業務，加強對上述機構的管理和執行方面，面臨著權責的考驗。顯然，不可能用有限的管理教育來處理好這些各種關系，只能通過壹系列切實可行的管理制度措施和有效的管理手段，特別是完善指定單位的管理制度。
3.加強醫療保險監管軟件開發。
目前，大多數二級以上醫療機構已經安裝了醫院信息管理系統(HIS ),但從醫保綜合管理的角度來看，還不夠。利益驅動導致定點單位醫療服務和保險違規行為復雜多樣(如:人卡不符、以藥換藥或保健品、過度用藥、醫保未覆蓋項目納入醫保結算等)。為了遏制這些違規行為，有必要開發壹款操作簡單、功能完善的醫保監控管理軟件。較好的選擇是實時連接定點單位，將醫保監控系統軟件嵌入HIS，使定點單位的醫保服務行為始終處於醫保管理部門的監管之下。只有加強教育，加大查處力度，才能有效遏制定點單位的醫保服務違規行為。
根據藥品監管部門對藥品零售企業GSP認證的要求，自2004年起，在各定點零售藥店安裝了藥品“購、銷、存”管理軟件“藥師寶”，在查處定點零售藥店醫保服務行為中發揮了獨特作用。定點零售藥店的醫保服務行為也得到有效規範。
二、規範定點單位的醫療保險服務行為。
在醫療保險管理中，定點單位的管理是最難的，也是“老大難”的核心。管理過緊會影響醫生和保險的關系，並可能影響參保職工的醫療質量，損害參保職工的利益。過於寬松的管理會造成醫保基金的流失，也會損害參保職工的利益。因此，醫保部門始終處於“夾縫”中。但是，醫療保險改革是國策，是大勢所趨。因此，要想讓醫保部門走出這個“夾縫”，筆者認為應從以下幾個方面建立機制。
1，定點資格確認機制
國家和勞動和社會保障部只對醫療機構和零售藥店的資質確認做了壹般性的規定。各地區對定點資格的確認不盡相同，考慮到醫保監管能力有限，采取了“收緊”的政策。但“緊縮”也有弊端，表現在參保職工就醫、配藥不便；不利於行業間的公平競爭；因為利益的相對集中，很容易改變醫生和保險的正常關系；無定點資格的醫療機構和零售藥店與醫保部門的矛盾加劇。筆者認為，定點資格的確認尚未納入行政許可範圍，可以考慮與市場經濟接軌，充分引入競爭機制，實行“寬進寬出”，即符合勞動保障部門規定的設置標準的就準入，違反醫療保險操作規定的就退出。但在退出機制上要註意“可行性”和“轉化性”的結合。也就是說，壹些違規但又不能輕易“退出”的定點醫療機構(如市屬醫院、鄉鎮醫院)，可以通過追究經濟責任來限制。
在實行定點資格“寬進寬出”制度的過程中發現，很多定點單位為了在同等競爭環境下立於不敗之地，更多地采取改善服務態度、提高服務質量、降低醫療價格等方式來吸引參保職工，讓更多的參保職工得到實惠。
2.指定單位的管理機制
指定單位的服務行為要用切實可行的管理制度來規範。在國家沒有相關法律法規的情況下，各地區的管理措施已經相當完善，但還是不夠。但在實際工作中，由於人員不足，很難從廣度和深度上控制醫保違規行為。不少地區的醫保管理部門反映，定點單位的醫保違規行為在工作中只是“滄海壹粟”，定點單位被查處後很難自覺規範醫保服務行為。尤其是壹些處於地理位置的大型定點醫院或衛生院，更是難上加難，因為即使違規行為被查實，也很難實行嚴格的“寬大”機制，僅靠追回資金或做出壹定的經濟處罰，不足以從根本上改變他們的觀念。因此，國家應盡快對醫療保險進行立法，對醫療保險違規行為設定經濟、行政和刑事責任追究標準。醫療保險管理部門要在執行上級規定的前提下，盡可能結合當地實際，將定點單位的管理制度進行分類、細化、量化，特別是在“進退制度”、“管理制度”、“考核制度”、“協議制度”、“醫療定額結算制度”、“基金結算制度”等方面，建立完整的醫療保險管理制度。
3.舉報獎懲機制
遏制定點單位和參保職工中普遍存在的醫保違規行為，僅靠批評教育是遠遠不夠的，應建立強有力的獎懲機制。全國很多地方都是通過地方法規來改善的，但是大部分都是懲罰性的多，獎勵性的少。處罰必須有依據，依據的來源只有醫保管理部門的調查或者大部分地區少數人的舉報才能找到。這顯然是有局限性的，不足以高標準規範定點單位的醫保服務行為。對此，筆者認為，定點單位的管理應與政府管理和社會化管理相結合，社會化管理首先要調動廣大群眾制止醫保違規行為的積極性，要有切實可行的舉報獎勵措施，將獎勵資金納入財政預算，獎勵金額要足以調動群眾舉報的積極性，並設置獎勵的“底線”而不是“頂線”。因為沒有人能因為舉報幾元幾十元的違規行為而獲得折扣獎勵。在很多錢面前壹定有壹個勇敢的人。
在懲戒機制上，對違規的主體、事實、情節、數額、意圖區別對待，順應民意，實事求是，不能“壹刀切”。
應該承認，我國還有很多人思想境界和文明意識不夠，自覺遵守社會公德還有很長的路要走，導致醫保違規事件頻發。要改變這種現象，就要在加強思想教育和素質培訓的基礎上，真正意義上規範醫療保險服務行為，制定壹套行之有效、可接受的約束措施，而獎懲機制的建立就是重要手段之壹。要樹立“只有依靠社會的力量，才能做好真正意義上的醫保管理”的基本理念。
4.政策宣傳機制
各項制度的完善對規範醫療保險行為會起到積極的作用，但缺乏有效的宣傳和通知機制往往不能使醫療保險政策法規落到實處。在實際工作中，我們發現很多違反醫保規定的定點單位和參保職工被查處後都說，他們違規的原因是因為不了解醫保政策或者不能理解政策的本質。我們對本市所有定點零售藥店工作人員的調查發現，少數藥店領導對醫保政策法規認識模糊；近壹半的藥房工作人員對醫保法規知之甚少；大部分定點藥店在收到醫保單據後並沒有對工作人員進行宣傳，廣泛的媒體宣傳也無法讓參保職工充分了解醫保管理規定。在這種情況下，規範醫保服務行為顯然是不可能的。因此，加強對定點單位和參保職工醫療保險政策的宣傳意義重大。對此，筆者認為應以定點單位為主要對象，因為定點單位既是實施醫療保險服務的主體，也是參保職工宣傳醫療保險政策的重要窗口。只有加強定點單位的政策宣傳，才能有效加強對參保職工的宣傳，參保職工的醫保違規行為也只有通過定點單位的配合才能實施。所以，做好定點單位的宣傳和管理，就相當於從“源頭”上做好醫保管理。
在實踐中，我們太倉醫保通過聯合衛生藥品監管部門，對各定點醫療機構醫保相關科室負責人和定點零售藥店全體員工進行了全面培訓，各定點單位的醫保服務行為得到了前所未有的提升。對有效規範定點單位醫保服務行為起到了積極作用，為醫保檢查的順利實施奠定了良好基礎。
5.檢查機制
有效的管理規定和主動的廣泛宣傳，並不能有效改變利益驅動下定點單位和參保職工的醫保違規行為。只有加強有效的檢查和處罰，才能抓住醫保管理的最後壹環。對此，筆者認為應做好以下幾個方面的工作。壹是充實檢查組的力量，配備必要的設備；二是強化依法行政觀念，註重文明執法，規範執法程序，貫徹公平、公正、公開原則；三是要提高執法人員的綜合素質，樹立良好的社會形象，清正廉潔；四是要采取靈活多樣的檢查方式，可以采取暗訪的形式；第五，在調查取證上，要從現有的功能化逐步過渡到功能化和社會化相結合。因為職能部門人力有限，要充分發揮基層勞動保障部門的作用，就要在法律允許的範圍內，挖掘社會上有用的專業人士，協助醫保部門進行調查取證工作。只有這樣，才能更有效地遏制較為常見的醫保違規行為。
三、規範參保職工的醫療保險行為。
醫療保險部門制定的涉及參保職工利益、規範就醫行為的政策，應通過各種媒體(如電視、廣播、報紙、網絡等)進行宣傳。)，從而盡可能做到見多識廣。對於違反醫療保險規定的員工，除了進行必要的批評教育外，還應根據法律法規給予必要的經濟處罰。由於參保職工與醫保部門沒有直接的經濟聯系，往往難以追究經濟責任。比較有效的辦法是，只要職工履行了繳費義務，就不能中止其享受醫保待遇的權利，但可以中止其醫保“ic卡”結算功能，即就醫、配藥由職工先現金支付，再到醫保窗口結算，結算過程中追究其經濟責任，直至其履行處罰義務，恢復其醫保“IC卡”結算功能。
(四)規範醫療保險職能部門的服務行為。
醫療保險在參保管理、基金籌集、定點資格認定、醫療費用結算等方面有其獨特的職權。如何把握好手中的權力，真正做到愛民為民、用權為民，是全體工作人員的責任，勞動保障管理部門要保持清正廉潔的思想。強化依法行政的觀念；樹立勤政為民的風尚；培養優質服務的理念；把強化行政監督機制列入經常性思想教育的重要內容。要切實完善內部管理制度、工作流程制度、行政監督制度和責任追究制度。要堅持抓重點、抓管理，特別是要加強對專業報告窗口、基金征繳審核部門醫保檢查等重點部門的管理，防止工作失職。