護理病歷書寫規範(ZT) [2006-8-5 13: 59: 00 |作者:滿江]目錄1。護理病歷書寫通則2.1體溫計2.2長期醫囑2.3臨時醫囑2.4入院病人評估表2.5首診護理記錄2.6.1普通病人護理記錄2.6.2危重(特殊觀察)病人護理記錄2.7護理記錄(送手術記錄)2.8外科護理記錄2 .. 10患者健康教育評價表2.11住院病歷排名1和護理病歷書寫通則1的內容客觀、真實、準確、及時、完整。1.2除特別註明外，所有病歷表格均應使用藍黑色鋼筆書寫，體溫計內的曲線應用相應顏色的鋼筆標註並連接。1.3使用中文和醫學術語。沒有正式中文翻譯的常用外文縮寫或癥狀、體征、疾病名稱，可以用外文。1.4字跡工整，字跡清晰，表達準確，語句通順，標點正確。書寫過程中如有錯別字，應對錯別字應用同色筆畫雙線，不得采用刮、粘、塗等方法掩蓋原筆跡。每條記錄不超過兩個標記，不超過三個單詞。1.5按規定格式和內容書寫，並由相應護理技術人員簽字。護理人員在實習或見習期間(新畢業壹年，未取得護士資格證)書寫的護理病歷，應當由取得法定資格並在本醫療機構註冊的護理技術人員審核簽字。進修護士應當根據其從事本專業工作的實際資格，經進修醫療機構認可後，書寫護理病歷。1.6上級護理人員對下級護理人員書寫的護理病歷進行審核、修改、補充時，應使用紅筆，修改人員應在原簽名旁簽名並註明日期，保持原始記錄清晰可辨。1.7采用中華人民共和國法定計量單位:米米厘米毫米毫米微米升l毫升千克克毫克微克毫米汞柱毫米汞柱。1.8因搶救危重患者未及時書寫護理病歷的，護士應在搶救後6小時內據實補記，並做好記錄。1.9按照《新華字典》(1992重排版)使用規範漢字、簡化字、異體字，消除錯別字。報表中的數字可以用漢字，兩位數以上的數字用阿拉伯數字。1.10寫作時間24小時。2.書寫規範2.1。體溫計2.1.1欄:用藍黑色鋼筆填寫姓名、性別、年齡、入院日期、受試者、床號、醫院號。a .入學日期:年份必須用4位數書寫。b .床號和科室:填寫入院時安排的床號和科室，在原床號和科室後加“→”，並註明轉移的床號和科室。比如:內部兩個部門→外部壹個部門，2→3。2.1.2日期欄:用藍色墨水填寫。每頁第壹天要填寫年、月、日，用短橫線隔開(如2000年2月9日)，其余6天只填日，不填年、月；如果壹個新的月份或年份在6天內開始，則應填寫月份、日期或年份、月份和日期。寫4位數的年份。2.1.3住院日期欄:當天第壹次抽體溫時用藍黑筆填寫該欄，從入院日至出院日寫“1”。2.65438+術後0.4天(或產後):當天第壹次抽取體溫時，用紅筆填寫，手術當天寫“0”，手術當天寫“1”，依次填寫(產後天數相同)。如果是第二次手術，則停止書寫第壹次手術的日期，改寫為“II-0”，將術後回病房的時間作為“0”的日期，依次填寫，如2000-12-18，16: 40第壹次手術後第9天。如果在2000年6月-12-19日淩晨0:30回病房，在2月19日手術後天數壹欄寫“II-0”。運營(交付)天數應連續填寫，直至第10天運營。2.1.542 ~ 40℃欄:在對應的時間欄中，豎著填寫入院/手術/分娩/轉院/出院/死亡壹欄，再用短豎線(壹欄)寫上時間，按12小時記錄。具體時間和分鐘應該和醫生的壹樣。操作不寫時間。專業變更由接收部門填寫。比如下午5: 30，從內壹換到內二，被內二接受時，填寫“換到-5: 30”。b .急診科將“綠色通道”患者直接送手術室的，術後接收科室根據手術護理記錄的入院時間填寫“急診入院手術”及時間。c .擅自離院且拒絕監測體溫的護士，可在42℃體溫單中註明“外出”和“拒絕檢測”，並按常規體溫監測填寫編號。擅自離院者需寫好每班護理記錄。2.1.634 ~ 36℃欄:用藍色簽字筆填寫34℃的重要診療措施和特殊藥物，停用時註明“停用xxx”，如使用日期填寫“冰毯”、“地高辛”、“人工輔助呼吸”；在停用日期填寫“停用冰毯”、“停用地高辛”、“停用人工輔助呼吸”。在35℃時用藍色簽字筆填寫制冷模式。2.1.7體溫曲線的繪制:a .用藍筆畫符號:口腔溫度●、腋下溫度×、肛門溫度о。用藍色直線連接兩個相鄰的體溫，粗線不需要連接。如果溫度計指示“冰毯”或熄滅而沒有畫出體溫，則兩個相鄰身體的體溫不會連接。b .物理降溫半小時後測得的體溫畫在降溫前體溫的同壹欄，用紅圈表示，用紅色虛線與降溫前的溫度相連。下壹次體溫要和降溫前的體溫聯系起來。比如測體溫39℃，治療半小時後再測39.5℃，用紅圈表示，紅色虛線連接39℃。如果在治療半小時後重新測量體溫為38.5℃，則用紅色圓圈表示，紅色虛線連接39℃。垂直填寫35℃以下的降溫方式，如(酒精浴、溫水浴、冰敷)，如采用兩種或兩種以上物理方式降溫，則寫“物理降溫”。c .如果患者多次采取降溫措施後仍持續高熱，由於體溫單記錄的限制，必須在護理記錄中記錄體溫變化。d .如果體溫和脈搏重疊，在藍叉外面畫壹個紅圈；當肛溫和脈搏重疊時，在藍色圓圈內畫壹個紅點表示；當口溫與脈搏重合時，在藍點外畫壹個紅圈。e .如果體溫沒有上升，就不需要畫體溫，35℃以下寫“體溫沒有上升”(需要用體溫測定儀測試的除外)，也不需要把相鄰兩個體溫連起來。f .如果病人的體溫突然上升或下降，應進行第二次面談。如復試符合要求，應在原體溫上方用英文小字母“V”表示驗證。臨時出病房後壹定要補考。2.1.8脈搏曲線繪制:a .脈搏用紅點表示，相鄰脈搏用紅線連接，心率用紅圈表示，相鄰心率也用紅線連接。b .脈搏短的患者必須同時測量心率，並畫在體溫單上。紅圈表示心率，紅點表示脈搏，兩者首尾相連。c .如果脈搏和心率超過180次/分，則在180次時全部畫出，並在脈搏右側同壹單元格內用紅筆畫壹個向上的箭頭。2.1.9呼吸以數字表示，不進行常規檢查，而是根據病情或醫囑進行檢測並記錄。用藍黑色筆在呼吸壹欄填寫相應的時間，相鄰兩次呼吸上下錯開，先上後下。2.1.10液體攝入總量欄:用藍黑色鋼筆填寫。根據護理常規和醫囑要求，總攝入量(包括輸液、飲水、食物等。)每24小時(早7點至次日早7點)統計壹次，夜班時將數字(不寫單位)填入前壹天的欄目中。2.1.11放電欄:用藍黑色鋼筆填寫，只填數字。a .大便次數:每24小時填寫壹次，記錄昨天中午12到今天中午12的大便次數。如果沒有大便，用“0”表示；如果是灌腸後大便次數，則表示為“1/e”和“0/e”(分子記錄大便次數)；已排便患者因手術需要仍需灌腸的，以“13/2E”表示(即患者灌腸前已排便壹次，第二次灌腸後排便三次)，大便失禁或假肛門以“*”表示(排便次數不能控制的為大便失禁)，清潔灌腸後以*/E表示。例如:2/500(g)。b .尿量:遵醫囑，每24小時(早7點至次日早7點)清點壹次尿量，夜班前壹天尿量壹欄填寫數字。導尿患者的尿量以ml/c記錄，尿失禁以“*”號表示。c .排出量空白欄:每24小時(早7點至次日早7點)清點壹次總量，夜班結束後將數字填入前壹天的欄內。根據醫囑，記錄各種引流情況。壹根引流管記錄壹欄，引流字樣統壹，如“腹腔引流”、“胃管引流”、“胸腔引流(左)/(右)”、“膀胱引流”、“T管引流”。如果兩欄都填了，就填在藥敏試驗壹欄下。遵醫囑，24小時痰量、提取液等。可以記錄在空白欄中。d .如遵醫囑24小時統計總量，除在體溫計上填寫壹次總量外，還須在特殊觀察患者護理記錄單上記錄量和金額。2.1.12血壓欄:用藍黑色鋼筆填寫，血壓單位為mmHg。a .遵醫囑測量並記錄，每周至少壹次，當天測量新入院患者血壓。b .如遵醫囑每天測壹次血壓，上午填欄，如每天測兩次血壓，上午和下午填欄。c .如遵醫囑每日測血壓3次以上，除危重(特別觀察)護理記錄外，還應在相應欄目中填寫上午8點和下午4點的血壓。2.1.13重量欄:用藍黑色鋼筆填寫。病人入院時要量壹次體重。無法測量的，應標註為“平車”或“輪椅”。住院期間，病人應每周測量壹次。如暫時無法測量，應註明“臥床不起”，如病情需要可增加測量次數。2.1.14藥敏試驗欄:a .根據醫囑用藍黑色鋼筆填寫藥品名稱，縮寫“PG”為青黴素，“SM”為鏈黴素，“TAT”為破傷風抗毒素，“I”為碘過敏試驗。普魯卡因、細胞色素C等縮寫不規則的要用文字填寫。例如:PG皮試(-)，普魯卡因皮試(-)。b .藥敏試驗結果:藍黑色筆寫括號，陰性結果在括號內寫“-”；陽性結果用紅筆在括號內寫“+”，在第壹頁體溫計背面用紅筆寫某年某月某日某時某藥敏試驗陽性，並註明兩個感嘆號，例如“2001年4月7日10AM青黴素藥敏試驗陽性！!"。c .記錄時間:在相應的日期欄內填寫結果，同壹天做兩種藥敏試驗時，壹個框內填寫壹個結果，垂直排列。同壹天做兩種以上的藥敏試驗，然後加在欄下。d .入院評估時，詢問有過敏史的患者，並記錄方式。比如第壹頁的體溫計背面用紅筆記錄有藥物過敏史，後面加兩個感嘆號。比如“有青黴素過敏史！!"。2.1.1.5周:用藍黑色鋼筆依次填寫。2.1.16溫度測試要求:
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