1.頂部信息:在文檔的頂部，包括醫院名稱、科室、日期和文檔標題(如“出院記錄”)。
2.患者信息:提供患者的基本信息，包括姓名、性別、年齡、住院號、科室、床號、入院日期、出院日期。
3.主訴:描述患者就診的主要原因、癥狀及病程。
4.既往病史:列出患者既往疾病史、手術史、過敏史、藥物過敏史。
5.診斷:給出患者的診斷結果，包括初診和終診。診斷應具體明確，包括病名、病情嚴重程度及相關檢查結果。
6.治療過程:詳細記錄患者住院期間的治療過程，包括治療方案、手術、用藥、檢查結果等。
7.轉院原因:說明患者需要轉院到上級醫院的原因，如需要更高級別的治療、設備或技術條件等。
8.轉院醫囑:給病人轉院後的醫囑，包括用藥、飲食和活動建議、復診時間等。
9.簽名:記錄主治醫師簽名和日期以及患者或家屬簽名，確保記錄的真實性和有效性。