被申請人:XXXX公司
地址:XXXXXXXX，電話:XXXXXXXX
法定代表人:XXXX
請求的項目:
1.請求確認申請人與被申請人自20xx 65438+10月29日起已依法解除勞動關系，要求被申請人支付申請人解除勞動合同經濟補償金3480元(1740元×2月)。
2.要求被申請人支付申請人7級工傷待遇170112元。主要包括以下項目:
(1)工傷醫療補助金39886元(4月份65438元+2849元)。
(2)傷殘就業補助金38976(80元×21.75天×0.7×32個月)。
(3)傷殘津貼22620元(80元×21.75天×65438+3月)。
(四)請求裁定被申請人向申請人支付工傷期間工資20880元(12×1.740元)。
(5)請求被申請人支付申請人工傷期間的護理費、住院夥食補助費5750元。其中護理費80元× 50 = 4000元，夥食補助50元×0.7×50天= 1750元。
(6)運輸費20xx元。
(7)康復費用4萬元。
事實和理由:
申請人於20xx年2月10日開始為被申請人提供勞務。勞務崗是XXXX新辦公樓裏的壹名勤雜工。被申請人在聘用時未與申請人簽訂書面勞動合同，工資按每天80元計算。每月月底發放工資，被申請人以現金形式向申請人支付工資。
有爭議的事實:
10月4日20xx 115: 00左右，申請人根據工作安排，與被申請人約定。
XXX***操作壹臺機器整理XXX新辦公樓地面殘留物，機器因地面障礙物失控，申請人右腳被吸到機器上。
在裝置殘疾的情況下，被申請人事後給予申請人相應的醫療，但否認申請人的傷害事故屬於工傷，拒絕相關賠償。
無奈之下，申請人依據相關法律向省勞動仲裁委員會提起勞動仲裁，確認申請人與被申請人之間存在勞動關系。經省勞動仲裁委確認，雙方存在勞動關系。被上訴人不服提起上訴，後被人民法院判決確認為勞動關系。目前，判決已經生效。
根據判決書，申請人向省社保局提出工傷認定申請。經審查，確認申請人傷情發生在+65438+20xx年10月4日，經省勞動能力鑒定委員會鑒定為七級傷殘。因為被申請人沒有辦理社會保險，並且拒絕支付工傷待遇。現根據《勞動爭議調解仲裁法》第二條第(二)項、第(五)項規定申請仲裁。根據《勞動合同法》第三十八條第(三)項、第四十六條第(壹)項的規定，申請人於20xx 65438+10月29日與被申請人解除勞動關系，勞動關系存續期間自20xx 10年2月20日至20xx 65438+10月29日，要求支付經濟補償金3480元。根據《工傷保險條例》第三十條第六款、第三十三條第壹款、第二款、第三十七條第(壹)項、第六十二條第二款；《社會保險法》第三十八條第(壹)、(二)、(三)、(七)項及XXX省工傷保險相關規定，要求被申請人支付申請人工傷待遇170112元。以上事實清楚，證據確鑿。請省勞動人事仲裁委員會給予支持。
我在此傳達
XXXX勞動人事爭議仲裁委員會
申請人:
年月日
工傷認定申請表2申請人:XX，女，系XX省XX縣XX鎮XX村XX組XX月XX日出生，住XX市XX區XX街，身份證號:XXXXXXXXX，聯系電話:XXXXXXXXXXX。
被申請人:廣州市番禺區XXXXXX餐廳，地址:廣州市番禺區XXXXXXXX。
法定代表人:XXXX，電話號碼:XXXXXXXXXX。
請求的項目:
請求依法認定申請人於XX年XX月XX日為工傷。
事實和理由:
申請人是廣州市番禺區XXXXX餐廳的員工，於XX年XX月XX日以XXXX的身份被該餐廳錄用。XXX年XXX月XXX日下午XX時左右，申請人在店內摔倒，導致申請人XX受傷。申請人受傷後，立即在XXXXXX醫院接受治療，確診為XXXXXX。後來轉到XXXXXX醫院治療，還是確診為XXXXXX。
根據《工傷保險條例》規定，申請人的傷害屬於工傷。由於被申請人認為不屬於工傷，特此向妳局申請對申請人的傷情進行調查核實，依法認定申請人的傷情為工傷。
工傷認定申請範文3 I:
申請人:王* *，男，1980，11年5月出生，漢族，北京市朝陽區* *公司職員，住北京市* *區* *大廈* *單元，聯系電話:* * * * * *。
被申請人:北京* * * * *有限責任公司。
地址:北京市朝陽區* * *街10號
法定代表人:李* *職務:董事長。
電話:* * * * * *郵政編碼:1000**
申請項目及理由:
申請人王* *訴被申請人* * * *有限責任公司工傷賠償壹案，於* * * *年月日在妳院審結，並作出[* * * *] *法民初字第號民事判決書。* * *已發布，發生於* * * * * *。判決被告北京* * * * *有限公司賠償王* *工資、醫療費、壹次性工傷補助金等。判決生效後* *日內。但被申請人拒不執行妳院上述判決，應於* * * *前返還的人民幣* *萬元至今未支付。對申請人的合法權益造成不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、第232條之規定，特此請求妳院依法強制執行，責令被申請人限期支付全部款項，加倍支付遲延履行期間的債務利息，並承擔申請執行的費用，維護申請人的合法權益。
我在此傳達
北京市* *區人民法院
二:
申請人:王* *
* * * *年* *月* *日
附件:* * 1人民法院民事判決書復印件。
如何寫工傷賠償申請書
申請人:坤，男/女，漢族，xxxx年xx月xx日出生，現住xxxx。
被申請人:xxxxxxx公司。
法人代表:xxxx
授權代理人:妳想要什麽都可以。
請求:依法認定申請人xxxxx的傷害為工傷。
事實和理由:xxx公司於xx年xX月xx日聘用申請人陳xxxx到xxxX公司工作。在XXXXxx工作過程中，於xx年XX月XX日，XXXXXXXX年XX月XX日，xxxx年XX月XX日，xxxx年XX月XX日，xxxx年XX月XX日，xxxx年XX月XX日，xxxx年XX月XX日
因申請人因工作原因在工作時間受到傷害，根據《工傷保險條例》第十四條第壹款第壹項規定，現向妳局申請認定為工傷。
我在此傳達
Xxxxxx勞動和社會保障局
三:
申請人:xxx
Xx，xx，2000年
工傷賠償申請範文:
申請人:XXX性別:X年齡:xX身份證號碼:123456789123456789住址:XXX市某小區XXX號電話:123456789被申請人:XXX公司的事實和理由申請人是xxX公司的員工，在工作期間受到工傷，目前已通過XXX市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結論為:右手中指無名指中段離斷，功能完全喪失，而右手中指開放，功能部分喪失。它是九年級。故請求被申請人支付申請人以下費用:1，壹次性工傷醫療補助金。標準是我離職前10個月工資。2.壹次性傷殘就業補助金。標準是我離職前8個月的工資。3.壹次性傷殘津貼。標準是9級傷殘，9個月工資。* * * 27個月，李瑱離職前的平均工資為1500元。* * *總金額為40500元整。
申請人:XXX，YY，MM，DD，YY。
工傷模式申請書第四條申請人:閆某，男，1969年5月29日出生，漢族，現住申請人184團，身份證號:421081196905295638。顏某，男，1972 10，17年6月出生，漢族，現住184團，身份證號421081196905295634。被申請人:被申請人的法定代表人:法定代表人職務:地址:電話:
請求:請求依法認定申請人之弟閆某於20xx年9月26日死亡為工傷死亡。事實和理由:20xx年7月5日，15，申請人的弟弟閆在被申請人公司承包的建築工地工作。20xx年9月26日，在回工地途中，司機王某讓乘客跳車，乘客跳車後閆某死亡。根據《工傷保險條例》和《工傷認定辦法》的規定，現向勞動部門申請對申請人的哥哥閆的死亡情況進行調查核實，依法認定其死亡為工傷死亡。本函致申請人布克賽爾蒙古族自治縣勞動和社會保障局(簽章):附件:相關證據材料1、工地負責人張的證明，用以證明閆確實在公司工地工作，並已形成事實上的勞動關系。2、交通事故認定書。
工傷申請表5申請人:
受訪者:
法定代表人:
案由:工傷待遇糾紛
勞動仲裁所需事項:
1.被申請人請求先予執行的，應當向申請人支付_ _ _ _ _ _ _級傷殘賠償金人民幣元；
2.請求裁定被申請人向申請人支付壹次性傷殘補助金_ _ _ _ _ _ _ _元；
3.請求判決被申請人支付人民幣_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _元的賠償費
4.請求裁定被申請人支付申請人殘疾就業補助金人民幣_ _ _ _ _ _ _元；
5.請求裁定被申請人向申請人支付壹次性工傷醫療補助金_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _元
6、請求裁定被申請人支付申請人住院期間的生活費_ _ _ _ _ _ _ _ _元；
7.請求判決被申請人支付申請人護理費人民幣_ _ _ _ _ _ _元；
8.請求裁定被申請人支付申請人的誤工費_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _；
9.請求裁定被申請人應當向申請人支付_ _ _ _ _ _ _ _ _ _美元
10，請求裁定被申請人支付申請人本人差旅費_ _ _ _ _ _ _ _ _元；
11.請求仲裁。被申請人應承擔所有仲裁費用。
事實和理由:
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _出院診斷是:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _。 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _.
由於申請人和被申請人雙方未能私下達成賠償協議，為維護申請人的合法權益，我們特此向_ _ _ _ _ _勞動仲裁委員會提出申請，請求支持申請人的請求。
我在此傳達
_ _ _ _ _ _勞動爭議仲裁委員會
申請人(簽名):_ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
工傷申請範文6單位名稱(蓋章):認定申請人與工傷人員的關系:□用人單位□本人□親屬□工會個人社會保障卡號:
受傷人員的姓名:
事故(或職業病診斷)時間:年、月、日、時。
事故經過(簡要描述):特別提醒:
《工傷保險條例》第十七條規定:
1，自事故傷害發生之日或者職業病診斷鑒定之日起30日。
年內，用人單位應當向統籌地區社會保險行政部門申請工傷認定(書面申請報告或申請表)。特殊情況下，經社會保險行政部門同意，申請時間可以適當延長。
2.用人單位未在上述30日申請期限內為本單位工傷人員申請工傷認定的，在此期間符合本條例規定的工傷待遇等相關費用由用人單位承擔。
3.工傷認定申請時限為1年(以受理並提交工傷認定申請表及相關材料的日期為準)，逾期不再受理。
我在此傳達
XX縣(市)勞動和社會保障局
申請人(簽名):XX
XXXX，XXXX，XX，XX