第六節 表格填寫範例
施工現場質量管理檢查記錄表（填寫範例）
附表A 開工日期：2002年5月18日
工程名稱 北京華雲酒店 施工許可證（開工證） 京施0200318
建設單位 北京市建設開發公司 項目負責人 李小東
設計單位 大地設計事務所 項目負責人 田北
監理單位 五環監理公司 總監理工程師 郝大海
施工單位 北京億卷閣建築工程公司 項目經理 安文生 項目技術負責人 劉延慈
序號 項 目 內 容
1 現場質量管理制度 ①質量例會制度；②月評比及獎罰制度；③三檢及交接檢制度；④質量與結濟掛勾制度。
2 質量責任制 ①崗位責任制；②設計交底會制度；③技術交底制；④掛牌制度。
3 主要專業工種操作上崗證書 測量工、鋼筋工、起重工、電焊工、架子工有證。
4 分包方資質與對分包單位的管理制度
5 施工圖審查情況 審查報告及審查批準書京設02006
6 地質勘察資料 地質報告書
7 施工組織設計、施工方案及審批 施工組織設計、編制、審核、批準齊全
8 施工技術標準 有模板、鋼筋、混凝土灌註等20多種
9 工程質量檢驗制度 ①有原材料及施工檢驗制度；②抽測項目的檢測計劃
10 攪拌站及計量設置 有管理制度的計量設施精確度及控制措施
11 現場材料、設備存放與管理 鋼材、砂、石、水泥及玻璃、地面磚的管理辦法
檢查結論：
現場質量管理制度基本完整。
總監理工程師 郝大海
（建設單位項目負責人） 2002年5月10日
磚砌體（混水）工程檢驗批質量驗收記錄表（填寫範例）
GB50203—2002
附表 B.0.1 0203010 1
單位（子單位）工程名稱 北京華雲酒店
分部（子分部）工程名稱 主體部分 驗收部位 壹層墻
施工單位 北京億卷閣建築工程公司 項目經理 安文生
施工執行標準名稱及編號 QJ68.006—2002砌磚工藝標準
質量驗收規範名稱及編號 施工單位檢查評定記錄 監理（建設）單位驗收記錄
主控項目 1 磚強度等級 MU10 2份試驗報告MU10 符合要求
2 砂漿強度等級 M10 試塊編號6月10-06
3 水平灰縫砂漿飽滿度 ≥80％ 90、96、97、90、95、96
4 斜搓留置 第5.2.3條 /
5 直搓拉結筋及接搓處理 第5.2.4條 √
6 軸線位移 ≤10mm 20處平均4mm，最大7mm
7 垂直度（第層） ≤5mm 3處平均3.8mm，最大5mm
壹般項目 1 組砌方法 8-12mm √
2 水平灰縫厚度10mm 第5.3.1條 √
3 基礎頂面、樓面標高 ±15mm 6 5 7 3 7 9 符合要求
4 表面平整度（混水） 8mm 4 6 3 3
5 門窗洞口高寬度 ±5mm 2 2 3 ⑤ 4 2 1 2 ⑤ 4
6 外墻上下窗口偏移 20mm 11 8 6 10
7 水平灰縫平直度（混水） 10mm 5 12
8 7 6
施工單位檢查
評定結果 專業工長（施工員） 李偉 施工班組長 王力
主控項目全部合格，壹般項目滿足規範規定要求。
項目專業質量檢查員：杜誌強2002年6月11日
監理（建設）單位
驗收結論
同意驗收
專業監理工程師：徐玉林
（建設單位項目專業技術負責人）： 2002年6月11日
成套配電櫃、控制櫃（屏、臺）和動力、照明本電箱（盤）安裝檢驗批質量驗收記錄（填寫範例）
GB50303—2002
(Ⅱ) 低壓成套櫃（屏、臺）
附表B.0.2 0604010 1
工 程 名 稱 北京華雲酒店
分部（子分部）工程名稱 電氣動力安裝工程 驗收部位 冷凍及水泵房
施工單位 北京億卷閣建築工程公司 項目經理 安文生
施工執行標準名稱及編號 成套配電櫃、屏、盤、臺安裝企業標準QJ/KY—05.2.28—01
分包單位 / 分包項目經理
建築電氣工程施工質量驗收規範
（GB50303—2000） 施工單位檢查評定記錄 監理（建設）單位驗收記錄
主
控
項
目 1. 金屬框架的接地或接零 第6.1.1條 √
2. 電擊保護和保護導全的截面積 第6.1.2條 √
3. 抽出式櫃的推拉和動、靜觸頭檢查 第6.1.3條
4. 成套配電櫃的交接試驗 第6.1.5條 √
5. 櫃（屏、盤、臺等）間線路絕緣電阻值測試 第6.1.6條 √
6. 櫃（屏、盤、臺等）間安裝接縫、成列安裝盤面編差檢查 第6.1.7條 √
7. 直流屏試驗 第6.1.8條 √
壹
般
項
目 1. 櫃（屏、盤、臺等）間或與地基型鋼的連接 第6.2.1條 √
2. 櫃（屏、盤、臺等）間安裝接縫、成列安裝盤面偏差檢查 第6.2.2條 √
3. 櫃（屏、盤、臺等）內部檢查試驗 第6.2.3條 √
4. 低壓電器組合 第6.2.4條 √
5. 櫃（屏、盤、臺等）間配線 第6.2.5條 √
6. 櫃（臺）與其面板間可動部位的配線 第6.2.6 √
7. 基礎型鋼安裝允許偏差 不直度（mm/m） 1 0 0.5 0.5 0
水平度（mm/全長） 5 2 1 1 3
8. 基礎型鋼安裝允許偏差（mm/全長） 5 2 3 1 2
9. 垂直度允許偏差（mm）(24m高) 1.5‰ 2 1 1 2 1 1 2 1
施工單位檢查結果評定 專業工長（施工員） 李軍 施工班組長 林立
檢查評定合格
項目專業質量檢查員：余彬彬 2002年6月1日
監量（建設）單位驗收結論 同意驗收
監理工程師
（建設單位項目專業技術負責人）：張中民 2002年6月1日
磚砌體分項工程質量驗收記錄表（填寫範例）
圖表C.0.1
工程名稱 北京華雲酒店 結構類型 磚混 檢驗批數 6
施工單位 北京億卷閣建築工程公司 項目經理 安文生 項目技術負責人 劉延慈
分包單位 / 分包單位負責人 / 分包項目經理 /
序號 檢驗批部位、區段 施工單位檢查評定結果 監理（建設）單位驗收結論
1 壹層墻① —⒂軸線 √ 合格
2 二層墻① —⒂軸線 √
3 三層墻① —⒂軸線 √
4 四層墻① —⒂軸線 √
5 五層墻① —⒂軸線 √
6 六層墻① —⒂軸線 √
7
說明：
1、全高垂直度：檢查4點分別為7、9、14、7。癥均為9.2最大值為14。
2、砂漿試塊坑壓強度依次為11.8、11.9、12.1、9.6、10.2、10.8，平均11.1Mpa≥10 Mpa，最小9.6 Mpa≥7.5 Mpa。
檢查結論
合格
項目專業技術負責人：劉延慈
2002年7月16日 驗
收
結
論
同意驗收
監理工程師：除玉林
（建設單位項目專業技術負責人）
2002年7月16日
填表說明：
1、將分項工程名稱填寫具體和檢驗批表的名稱壹致；
2、檢驗批逐項填寫，並註明部位、區段，以便檢查是否有沒有檢查到的部位：
3、由項目專業技術負責人和該專業的監理工程師簽字。
成套配電櫃、控制櫃（屏、臺）和動力、照明配電箱（盤）安裝分項工程質量驗收記錄表
GB50303—2002
（填寫範例）
附表C.0.2 060401
工程名稱 北京華雲酒店 結構類型 磚混 檢驗批數 2
施工單位 北京億卷閣建築工程公司 項目經理 安文生 項目技術負責人 劉延慈
分包單位 / 分包單位負責人 / 分包項目經理 /
序號 檢驗批部位、區段 施工單位檢查評定結果 監理（建設）單位驗收結論
1 冷凍及水泵房 合格 合格
2 消防泵房 合格 合格
檢
收
單
位
合 格
項目專業
技術負責人：劉延慈
2002年6月10日 驗
收
結
論
同意驗收
監理工程師
（建設單位項目專業技術負責人）
2002年7月16日
主體分部（子分部）工程質量驗收記錄表（填寫範例）
附表D.0.1 0202□□
單位（子單位）工程名稱 北京華雲酒店 結構類型 磚混 層數 6
施工單位 北京億卷閣建築工程公司 技術部門負責人 黃歡 質量部門負責人 張媛
分包單位 / 分包單位負責人 / 分包技術負責人
序號 分項工程名稱 檢驗批數 施工單位檢查評定 驗收意見
1 分項工程 1 磚砌體分項工程 6 √ 同意驗收
2 模板分項工程 6 √
3 鋼筋分項工程 6 √
4 混凝土分項工程 6 √
5
6
7
2 質量控制資料（按G.0.1-2表內容檢查，全符合要求） √ 同意驗收
3 安全和功能檢驗（檢測）報告（按G.0.1-3）表內容檢查，全符合要求) √ 同意驗收
4 觀感質量驗收（按G.0.1-4表內容檢查，綜合進行評價） 好 同意驗收
驗
收
單
位 分包單位 項目經理：/
施工單位 項目經理：安文生 2002年8月5月日
勘察單位 項目負責人：李有章 2002年8月5月日
設計單位 項目負責人：田北 2002年8月5月日
監理（建設）單位 總監理工程師：郝大海
（建設單位項目專業負責人） 2002年8月5月日
填表說明：
1、分部（子分部）工程的名稱填寫要具體，並註明是分部還是子分部；
2、分項工程填寫要是全部分項工程，並寫明檢驗批的數量；
3、資料審查要按子分部工程分別檢查，要按層次進行，並判斷其能否達到完整的要求；判定達到3、4項要求施工單位填寫“合格”，監理單位填寫“同意驗收”，並將資料附在後邊；
4、安全和功能抽查，每項檢測有單項報告，其結果能達到設計要求；
5、觀感質量驗收按單位工程的程序和要求進行，並附評價表；
6、各單位的項目經理、項目負責人及總監理工程師簽字確認。
電氣動力安裝工程分部（子分部）工程驗收記錄
（填寫範例）
附表D.0.2 0604
工程名稱 北京華雲酒店 結構類型 磚混 層數 6
施工單位 北京億卷閣建築工程公司 技術部門負責人 劉延慈 質量部門負責人 趙健
分包單位 / 分包單位負責人 / 分包技術負責人 /
序號 子分部（分項）工程名稱 檢驗批數 施工單位檢查評定 驗收意見
1 成套配電櫃、控制櫃(屏、臺)和動力、照明配電箱（盤）安裝 2 √ 同意驗收
2 低壓電動機、電加熱器及電動執行機構檢查接線 2 √
3 低壓氣動力設備試驗和度運行 2 √
4 電纜橋架安裝和橋架內電纜敷設 1 √
5 電線導管、電纜導管和線槽敷設 4 √
6 電線、電纜穿管和線槽敷線 4 √
7 電纜頭制作、接線和線路線緣測試 3 √
8 開關、插座、風扇安裝 3 √
質量控制資料 12份 √ 同意驗收
安全和功能檢驗（檢測）報告 8份 √ 同意驗收
觀感質量驗收 好 同意驗收
驗收單位 分包單位 項目經理：/ 年 月 日
施工單位 項目經理：安文生 01年6月20日
勘察單位 項目負責人：/ 年 月 日
設計單位 項目負責人：田 北 01年6月20日
監理（建設）單位
總監理工程師：於大治
（建設單位項目專業負責人）： 01年6月20日
單位（子單位）工程質量竣工驗收記錄表（填寫範例）
附錄E
工程名稱 北京華雲酒店 結構類型 磚混 層數/建築面積 六層/3680m2
施工單位 北京億卷閣建築工程公司 技術負責人 黃歡 開工日期 2002年5月18日
項目經理 安文生 項目技術負責人 劉延慈 竣工日期
序號 項目 驗收記錄 驗收結論
1 分部工程 ***7分部，經查符合標準及設計要求7分部 同意驗收
2 質量控制資料核查 ***30項，經審查符合要求30項，經核定符合規範要求0項 同意驗收
3 安全和主要使用功能核查及抽查結果 ***核查7項，符合要求7項，
***抽查1項，符合要求1項
經返工處理符合要求0項 同意驗收
4 觀感質量驗收 ***抽查8項，符合求8項，
不符合要求0項 同意驗收
5 綜合驗收結論 同意驗收
建設單位 監理單位 施工單位 設計單位
（公章）
單位（項目）負責人
年 月 日
（公章）
總監理工程師
年 月 日
（公章）
單位負責人
年 月 日
（公章）
單位（項目）負責人
年 月 日
填表說明：
1、單位（子單位）工程的名稱要填寫全稱，即批準項目的名稱，並註明是單位工程或子單位工程；
2、安全和主要使用功能核查及抽查結果欄，包括兩個方面，壹個是在分部、子分部工程抽查過的項目檢查檢測報告的結論；另壹方面是單位工程抽查的項目要檢查其全部的檢查方法程序和結論。
3、綜合驗收結論，填寫通過或同意驗收。不同意驗收就不壹定形成表格，待返修完善後，再形成表格；
4、難收單位簽字人表上要求人員簽名，對勘察單位在地基分部中簽字。
5、表G.0.1-1驗收記錄由施工單位填寫，驗收結論由監理（建設）單位填寫。綜合驗收結論由參加驗收各方***同商定，建設單位填寫，應對工程質量是否合設計和規範要求及總體質量水平做出評價。