1.整體護理作為壹種新的護理工作模式，認識不深，其精神實質未被充分理解。
2.護士對書寫整體護理記錄的意義認識不足。
3.國內沒有統壹的圖案和書寫標準。
4.護士人手嚴重不足。
5.護理人員的專業素質有待進壹步提高。
由於以上因素，整體護理病歷書寫水平不高。
1.寫整體護理記錄的意義:就住院病人的病歷而言，有醫療資料，有護理資料，但所謂的護理資料只是體溫單和醫囑。這兩個記錄能反映護理工作的內容嗎？顯然不是，住院患者應該有兩個病歷，即病歷和護理記錄，才能反映患者住院期間的所有醫療護理情況。但長期以來，由於生物醫學模式和功能護理的影響。導致護理工作中缺乏完整系統的護理記錄。即使是責任護理的護理記錄，也只是為了檢查，並沒有納入醫院病歷，內容也沒有整體護理病歷全面。
真實與完美。
整體護理的實施、普及和深化，為書寫整體護理病歷創造了有利條件，為提高護理工作者的專業水平開辟了新途徑，是發展護理學科的有力措施，使護理工作越來越成為壹門獨立的學科。
整體護理記錄是醫療護理文件的重要組成部分，應納入住院病歷管理，具有法律效力。它是責任護士和所有其他護理人員對患者身心整體護理的完整記錄和總結。它是臨床教學和科研不可缺少的重要資料，也是衡量醫院醫療質量的重要標誌。
2.整體護理記錄的內容
整體護理病歷包括三個部分；
2.1住院患者評估表(即護理記錄首頁):患者入院後，護士通過與患者或家屬談話詢問病史、護理查體及病情觀察、查閱門診病歷及檢查結果等方式，收集與患者疾病相關的信息。這些信息主要包括:
2.1.l患者壹般信息:如姓名、性別、年齡、職業、民族、婚姻、文化程度、入院時間、入院方式等。
2.1.2入院診斷和數據收集時間
2、1.3護理體檢:如體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、意識、表情、壹般營養、皮膚黏膜、肢體活動、過敏史、心理狀態。
2.1.4生活習慣:如飲食、睡眠、排便習慣、愛好。
2.1.5病史摘要:簡述發病過程、院外診治、入院目的。
以上信息要可靠，記錄要全面、準確、真實，首頁要按班級填寫，也就是哪個班級的病人來了。由值班護士填寫。
2.2護理記錄單(PIO):是護理病歷的核心部分，護理記錄過程應體現動態變化，即應由PIO記錄。p-問題，I-幹預<措施>，O-結果<結果>。這種護理記錄單將原責任制護理病歷中的護理計劃、護理措施、措施依據、效果評價進行了整合，更便於記錄和書寫。不強調單獨列出護理診斷、措施和結果，但在護理病程記錄中有所體現。大家都有過寫責任制護理病歷的經驗，所以寫這種護理記錄單應該不難，但要註意以下幾點:
2.2.1書寫格式:第壹次護理病程記錄立即書寫年、月、日，開始書寫患者入院第壹天，用兩個空格，描述患者的壹般情況，包括心理狀態和對疾病的認識。根據觀察到的護理問題的輕重緩急，寫下當天需要解決的護理問題和采取的護理措施，包括心理狀態分析和家屬的配合情況，也記錄人民醫院。錄完另壹行，在右邊簽全名。
2.2.2在護理病程記錄中。要避免重復記錄相同的護理問題而不評估護理措施的效果。比如夜班護士在沒有特殊處理的情況下，記錄到下午6點體溫38℃，晚上7點體溫達到38.5℃。遵醫囑肌肉註射地塞米松5mg...............................................................................................................我們意識到，交接班前總結性地記錄壹次病程就足夠了，尤其是要體現更多的護理方法，而不僅僅是執行醫囑。
2.2.3記錄過程中應反映患者心身方面的變化，健康教育內容可適當記錄。另外，要體現護理查房。比如護士長晨間查房，討論護理病歷，護理部組織的護理質量檢查。應記錄患者的護理內容。
2.2.4護理記錄要前後呼應，即前面壹些護理問題的效果評價可能是短期的，也可能是長期的，要根據情況加以說明。出院前壹天的護理記錄簡要概括患者的現狀，主要是評價運用護理方法使患者康復的效果，或者陳述出院的原因。這樣，護理記錄就完整了。
2.2.5護理記錄單的相關內容應與病歷壹致，不能有壹個，以免引起法律糾紛。
PIO是整體護理記錄的精華，最能體現護理工作的質量和價值，應認真記錄。
3.出院指導:與病歷出院記錄格式相同，包括姓名、性別、年齡、科室、病房、入院日期、出院日期、住院天數、出院診療效果，最後是出院指導，右下角有護士長、責任護士簽名。
出院指導寫在患者出院前壹天，壹式兩份(壹份由患者帶走)。根據患者不同的疾病、心理、治療護理情況、生活習慣，指導內容包括飲食、休息、用藥、復習及相關疾病的預防保健知識。盡量具體，不要只寫原則性的文字。因人而異。不能千篇壹律，模式化。
4、書寫護理病歷相關註意事項:
4.1護理病歷書寫之初，護士長應統籌安排，合理分工，選擇有經驗的資深護士書寫，護士長給予指導，保證病歷質量。
4.2危重和搶救病人的護理過程應隨時記錄，普通病人根據情況記錄。
4.3寫完護理病歷後，取消交班報告，減少重復工作，早班會采用口述，強調突出，有條理。
總之，這種形式的整體護理病歷簡單明了，護士很容易掌握。而且明顯提高了護理質量，方便了護理質量的檢查和評價，更好地體現了以病人為中心的整體護理服務，提高了護士的語言表達能力和寫作水平，為護士總結經驗、撰寫論文、設計科研提供了良好的素材。