（2）各項記錄必須按規定認真書寫，要求內容完整、真實，語句簡練，重點突出，層次分明，字跡清楚，字不出格、跨行，不得隨意刪劃和貼補。
（3）簡化字應按國務院公布的規定書寫，不得杜撰，避免錯別字。
（4）疾病診斷及手術名稱編碼依照國際疾病分類（ICD——9）書寫。譯名應以人民衛生出版社出版的漢醫學詞匯為準；疾病名稱等個別名詞尚無適當譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可用中文、英文或拉丁文，但不得用化學分子式。
（5）各項記錄必須有完整日期，按“年、月、日”順序填寫（如1991.11.27）。必要時應加註時間，按照“小時分/上、下午”方式書寫，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12時為12N，午夜12時為12MN。
（6）各項記錄結束時必須簽全名或蓋規定印章，並做到清楚易認。
（7）度量單位必須用法定計量單位。
（8）實習醫師、進修醫師和住院醫師書寫的各項記錄，必須經其上級醫師審閱，做必要的修改和補充並簽名。修改和簽名壹律用紅墨水筆。修改過多（每頁5處以上）應及時重抄。
書寫住院病歷的上級醫師在全面了解病情的基礎上，對住院病歷認真修改、簽字以示負責後，可不必再寫入院記錄，但必須認真書寫首次病程錄。住院醫師書寫的入院記錄由主治醫師或主治醫師以上者修改。上級醫師修改住院病歷或入院記錄最遲在病人入後72小時內完成.
法律依據:《醫療事故處理條例》中第九條明確規定：嚴禁塗改、偽造病歷資料。病歷真實性的認定是病歷資料能否作為舉證重要書證的最重要方面。