申請表具體格式如下圖所示，包括姓名、性別、身份證號、受傷部位、受傷時間、臨床診斷、電話、單位名稱、聯系人、受傷部位受傷情況、申請原因。最後簽字，寫下年月，交給單位人力資源部。
擴展數據
根據管理辦法的規定，企業職工因工傷或者患職業病需要停止工作接受治療的，停薪留職。停工留薪期是指因工負傷或者患職業病的職工停止工作接受治療的期間，繼續享受原工資福利待遇。
企業根據工傷醫療服務機構確認的診斷證明，按照《工傷職工停工留薪期目錄》確定停工留薪期。多處受傷部位或者不同組織器官受傷的，應當確定與受傷部位相對應的最長停工留薪期。
工傷部位和程度未列入《北京市帶薪停工分類目錄》的，以臨床治愈或傷情相對穩定的時間確定帶薪停工。
百度百科-帶薪停工