我是xxx(用人單位)的員工，身份證號是xxx。
我於X年X月X日因工負傷，經過治療和醫療，現申請勞動能力鑒定，請辦理。
申請人(簽名):
Xxx年x月x日
單位意見:xxx
單位蓋章:
x年x月x日
法律依據:《工傷職工勞動能力鑒定管理辦法》第八條:申請勞動能力鑒定，應當填寫勞動能力鑒定申請表，並提交以下材料: (壹)工傷鑒定決定書原件及復印件；(2)符合醫療機構病歷管理相關規定的有效診斷證明、檢查報告復印件或副本等完整病歷材料；(三)受傷職工的居民身份證或社會保障卡等有效身份證明原件及復印件；(四)勞動能力鑒定委員會規定的其他材料。