新的《病歷書寫基本規範》內容簡介

新的《病歷書寫基本規範》的標準要求病歷書寫應客觀、真實、準確、及時、完整、規範。病歷應當用中文書寫，常用外文縮寫和無中文正式翻譯的癥狀、體征、疾病名稱可以用外文書寫。同時，病歷書寫過程中出現錯別字時，應在錯別字上用雙線標出，保持原始記錄清晰易讀，並註明修改時間，由修改人簽字。不得采用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原有字跡。實習、見習醫務人員書寫的病歷應當由在醫院註冊的醫務人員審核、修改並簽字。醫囑的內容和起止時間應當由醫生書寫。醫囑不得更改。當需要取消時，應使用紅色墨水標記“取消”字樣並簽字。為了尊重患者的知情權，《規範》明確規定，對於需要患者書面同意的醫療活動，知情同意書應當由患者本人簽署，在患者不具有完全民事行為能力的情況下，應當由其法定代理人簽署；患者因病不能簽字時，應當由其授權的人簽字；同時，規範還人性化地規定，為了搶救患者，在法定代理人或授權人不能及時簽署的情況下，醫院可以代患者簽署知情同意書。