壹、門診病歷書寫的壹般要求
(壹)、有大病歷者每張病歷續頁應填寫姓名及病歷號。
(二)、門診病歷應用藍黑色鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚、整潔，不得塗改。
(三)、患者每次就診均要求寫門診記錄。第壹次在某科就診按初診病歷記錄要求;復診、隨診、取藥的門診記錄按復診病歷記錄要求。
(四)、門診初診病歷應包括：日期、科別、主訴、現病史、既往史;各種陽性體征和重要的陰性體征，診斷或印象診斷，處理意見，醫師簽名。文字上要簡明扼要。要求使用醫學術語。
(五)、各種檢查申請單、化驗單應按要求逐項填寫(年齡要寫具體，不能寫?成?)，字跡清楚，
並把檢查項目及結果記錄於病歷中。
(六)、診斷證明、病假證明均應復寫記錄在病歷上。
(七)、門診病人如三次不能確診者，經治醫師應提出上級會診，或門診會診討論，或收入住院診治，盡快解決診斷與治療的問題。凡請示上級醫師的事宜，上級醫師的診查過程或指示，均應記錄在病歷中。
(八)、向患者或家屬交待過的病情相關事項均須記錄在案。
(九)、門診病人需作有創性檢查或手術治療者，患者及家屬需在知情同意卡上簽名。
(十)、處方中藥名必須註明總量及每片(支)的劑量及用法。處方應與病歷記錄中的醫囑壹致。
二、門診病歷書寫的基木格式
(壹)、就診日期、科室。
(二)、主訴：
(二)、現病史;
(四)、既往病史：，
(五)、查體和專科情況：
(六)、輔助檢查結果：
(七)、病歷記錄的右下方寫診斷或印象診斷。
(八)、診治意見;
(九)、醫師簽名。
三、初診病歷記錄要求
(壹)、壹般項目：要求有就診日期年、月、日(根據病情記錄具體時間)、科別、患者性別、年齡。
(二)、主訴：患者就診的主要癥狀及持續時間。要求精練。
(三)、現病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。內容應包括：發病情況，主要癥狀、體征的特點及演變情況，伴隨癥狀，發病以來在外院的診治情況及結果。因何來門診就診。要求突出重點和特點。
(四)、既往史：記錄與本病有關的各系統的疾患。
(五)、體格檢查：壹般情況，血壓，淺表淋巴結，心肺、肝、脾情況，可以用圖示。與主訴有關的常規查體不能漏項。
(六)、診斷：
1、臨床診斷的書寫，對已明確診斷的要寫出中文診斷全稱，己明確的臨床病理分型也要寫出具體內。
2、不能明確診斷的應在寫出癥狀診斷，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能性診斷。
(七)、處理意見：
1、記錄所開各種化驗及影像學檢查項目;
2、記錄所采取的各種治療措施;
3、處方應有藥物名稱、總劑量及用法;
4、出具診斷證明書等其它醫療證明書時，要將其內容復寫記錄在病歷裏;
5、記錄向患者交待的重要註意事項。
6、如病情需要請求及時會診時，會診的科室醫師要將會診後的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉回。
(八)、醫師簽名，要求醫師簽出能辨認的全名。
四、復診病歷記錄要求
(壹)、壹般項目：就診日期、科別。
(二)、主訴：簡要的主訴。對本專業組、診斷明確且此次就診為復診的病歷，可在主訴的位置寫;
?病史同前?。
(三)、現病史：重點記錄經過治療後的效果及病情變化性況。
(四)、體格檢查：根據病情變化記錄必要的體格檢查。
(五)、輔助檢查：將陽性和重要的陰性檢查結果抄寫在記錄中。
(六)、診斷：如無變化，可以簡略;如有變化或換了醫生，則應寫出即時的診斷。
(七)、處理意見：
1、對進行有創檢查、門診手術病人必須有：
(1)、患者及家屬的知情同意並簽名;
(2)、術前常規檢查齊備;
(3)、要有有創檢查操作記錄或手術記錄。
2、余栗求同初診病歷。
(八)、醫師簽名：要求醫師簽出能辨認的全名。
門(急)診病歷的寫法門(急)診病歷的內容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學影像學資料等。
1.認真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時，均需寫明科別和年、月、日，記錄內容要簡明扼要，重點突出。
2.記錄病人就診時間、科別、主訴、現病史、既往史等簡要病史和體征(陽性體征、必要的陰性體征)、檢查項目、檢查結果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術、會診、轉科、留診觀察和回家休息治療等。如需復診，應寫明復診時間、內容及再次接診治療醫師須註意的事項。
3.復診病歷重點記錄病情變化和診療效果。包括就診時間、科別、主訴、現病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷和處理意見及醫師簽名。初步診斷應力求在就診當日或1次壹2次復診中確定。對壹時難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如 ?發熱待診(查)?等.
4.急、重、危病人就診時，必須記錄就診時間到分鐘，除簡要病史和重要體征外，應記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態、診斷和搶救措施。對門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經過、死亡時間和死亡診斷，並在死亡後6小時內完成搶救記錄。
5.門診病歷記錄完畢，接診醫生要簽全名或加蓋規定的印章，所有門診病歷必須在接診時完成。
6.首診科室接診醫生必須書寫門(急)診病歷，若需請其他有關科室會診或轉診者，由首診科室接診醫生在門(急)診病歷上書寫清楚，開好有關的轉診或會診申請單。若病人行動不便或病情危重，應由首診科室接診醫生負責請有關科室醫生前來會診或作檢查，亦應在門診病歷上書寫會診及檢查結果記錄，提出診療意見，由首診科室負責執行，對病人作妥善處理。
7.實習醫師書寫的門(急)診病歷，應由帶教老師審閱簽字後方可生效。
門診病歷範文姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業：幹部住址：xx市xx巷xx號科別：普內科
初診記錄
xxxx年xx月XX8
反復上腹部隱痛3年，加重3個月。
自1996年7月開始，常於飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯後可緩解。無發熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個月發作較頻繁，疼痛無規律性，疼痛次數增多、加重，進食後不緩解。
過去健康，無肝病及胃病史。
體檢： p 75次/min,BP 120/8OmmHg(16/1O. 7kPa),鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽性，未觸及包塊，無移動性濁音，腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查
1.大便潛血檢查1.漫性胃炎
2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍
3.膽囊B型超聲波檢查2.慢性膽囊炎 4.雷尼替丁0. l5BidX7d
醫師簽名：xxx
復診記錄
xxx年xx月xx日
病史同前.服藥後癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。
大便潛血陰性，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥，膽囊B型超聲波檢查在正常範圍。診斷度性胃炎
處理：
1.雷尼替丁0. lSBidx 14d 2.胃復安lOmgTidX 14d
3.構椽酸秘鉀l2OmgTidX 14d
醫師簽名：xxx