第壹章 總 則
第壹條 為建立多層次醫療保障體系，切實提高我市城鎮居民的基本醫療保障水平，實現人人享有醫療保障的目標，根據《國務院關於開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發[2007]20號）、《省人民政府關於建立城鎮居民基本醫療保險制度的意見》（鄂政發[2008]25號）和《黃石市城鎮居民基本醫療保險實施辦法》（黃政辦發[2008] 50號）精神，結合我市實際，制定本實施細則。
第二條 城鎮居民基本醫療保險堅持低水平起步，做到籌資標準和保障水平與經濟社會發展水平和各方承受能力相適應，重點保障城鎮非從業居民的大病醫療需求，逐步提高保障水平；堅持自願參保，充分尊重群眾意願；堅持以收定支、收支平衡、略有節余；堅持與城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療、社會醫療救助相互銜接、協調發展。
第三條 2008年在全市建立城鎮居民基本醫療保險制度，6月底前啟動實施。到年底，城鎮居民參保率力爭達到50%左右。逐步形成合理的籌資機制、健全的管理體制、規範的運行機制，逐步覆蓋全體城鎮非從業居民，逐步建立起比較完善的以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度。
第四條 城鎮居民基本醫療保險全市執行統壹政策，實行屬地管理。
第二章 管理機構職責
第五條 市勞動保障部門負責統壹組織和指導全市城鎮居民醫療保險管理工作，其主要職責是：
（壹）制定城鎮居民醫療保險試行的總體規則；
（二）擬定城鎮居民醫療保險的政策規定；
（三）負責城鎮居民醫療保險政策的貫徹落實；
（四）對城鎮居民醫療保險的實施過程進行監督、指導；
（五）負責定點醫療機構的資格審定和年度考核工作。
第六條 市醫療保險局為我市城鎮居民醫療保險的經辦機構，其主要職責是：
（壹）認真執行城鎮居民醫療保險的政策規定；
（二）編制城鎮居民醫療保險基金收支預、決算；
（三）負責城鎮居民醫療保險基金的籌集、支付和管理；
（四）負責城鎮居民醫療保險參保對象的資格審查、參保登記確認和就醫登記管理；
（五）對定點醫療機構、社區勞動保障服務站、學校學生居民醫療保險代辦機構和個人執行城鎮居民醫療保險政策情況進行檢查；
（六）負責城鎮居民醫療保險各項財務、會計報表、統計報表的匯總和填報工作；
（七）負責城鎮居民醫療保險政策的宣傳、培訓，受理參保人員的政策咨詢和日常業務查詢，做好相應的配套服務工作。
第七條 市勞動保障部門在社區設立的勞動保障服務站負責轄區內居民醫療保險參保服務工作，其職能是：
（壹）認真執行城鎮居民醫療保險的政策規定，做好宣傳工作；
（二）負責城鎮居民醫療保險入戶調查、參保資格初審、參保登記，辦理繳費申報手續和計算機信息的建立、上傳工作；
（三）負責城鎮居民醫療保險有關報表的編制和呈報；
（四）負責城鎮居民醫療保險卡（證）的發放；
（五）負責城鎮居民醫療費的報銷相關事宜；
（六）定期向市醫療保險局報告城鎮居民醫療保險工作情況；
（七）承辦有關城鎮居民醫療保險的其他事項。
第八條 財政、衛生、教育、民政、殘聯、地稅、公安、審計、監察、物價、藥品監督等部門以及鄉鎮（場）、街辦、經濟開發區應依據各自的職責，協調做好城鎮居民醫療保險工作。
（壹）市財政部門負責做好財政補助資金的安排、撥付和基金的監管工作；
（二）市審計部門負責定期對城鎮居民醫療保險基金的收支和管理情況進行審計；
（三）市衛生部門負責城鎮居民醫療保險醫療服務機構的監督管理工作；
（四）市教育部門負責在校學生參保的宣傳、組織工作，做好參保登記及醫療保險費的代收、代繳工作，並統壹向參保人所在地的地方稅務機關辦理登記申報和繳納醫療保險費手續；
（五）市民政部門負責做好低保人員名單報送、資格認定和貧困群體的醫療救助工作，對符合救助範圍的城鎮居民在住院醫療費用結算時直接進行救助（具體救助辦法由市民政部門另行制定）；
（六）市藥品監督部門負責社區醫療機構及定點醫院的藥品、醫療器械質量管理工作；
（七）市殘聯負責重度殘疾人員身份認定，並將其基本信息提供給市醫療保險局；
（八）市公安部門負責配合開展城鎮居民的調查、戶籍認定工作；
（九）市監察部門負責城鎮居民醫療保險工作運行情況的監督工作；
（十）市物價部門負責定點醫療服務機構藥品和診療服務項目價格的監督工作；
（十壹）市地稅部門負責城鎮居民醫療保險費的征收工作，確認、匯總城鎮居民醫療保險費繳納情況並及時反饋給市醫療保險局。
（十二）各鄉鎮（場）、街辦、經濟開發區負責組織協調本轄區內各社區辦理居民參保登記，負責出具低收入老人、零就業家庭、低保人員和“三無”人員（無經濟來源、無勞動能力、無法定撫養人或贍養人的人員）等家庭情況證明材料。
第三章 參保對象
第九條 本轄區內不屬於城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋範圍的中小學階段學生（包括職業高中、中專、技校、特殊學校學生）、少年兒童和其他非從業城鎮居民、在城鎮學校就讀的農村戶籍學生、城市規劃區內的失地農民、長期進城務工人員的非從業隨住家屬，均可自願參加城鎮居民基本醫療保險。上述農村戶籍人員參加城鎮居民基本醫療保險後，不再參加新型農村合作醫療。在校大學生參加醫療保險按國家和省有關規定執行。
第四章 基金籌集
第十條 城鎮居民基本醫療保險基金由下列各項構成：
（壹）個人繳納的醫療保險費；
（二）政府補助資金；
（三）基金利息收入；
（四）依法從其他渠道籌集的資金。
第十壹條 2008年度城鎮居民基本醫療保險按下列標準籌資：
（壹）中小學校（包括職業高中、中專、技校、特殊學校）學生和18周歲以下非在校居民每人每年120元，其中個人繳納30元，財政補助90元；
（二）18周歲及以上的非從業居民每人每年280元。其中個人繳納190元，財政補助90元；
（三）未按月享受養老金或退休金待遇的年齡60周歲及以上的老人（以下簡稱低收入老人）每人每年繳納280元，其中個人繳納130元，財政補助150元。
上述人員中的低保人員個人不繳費，由市民政局從醫療救助資金中每人每年補助10元，差額部分由市財政全額補助；重度殘疾人員（指評定為壹級、二級的肢體殘疾；壹、二、三級智力、精神殘疾；壹級盲、二級盲視力殘疾；壹級言語、聽力殘疾及壹級低視力殘疾，持有市殘疾人聯合會核發的《中華人民***和國殘疾人證》的重度殘疾人員）個人不繳費，由市財政全額補助。
第十二條 市勞動保障部門、財政部門可根據社會經濟發展水平和城鎮居民醫療消費水平的變化情況，提出籌資標準、政府補助標準和醫療待遇水平的調整意見，經市政府審定，報黃石市政府批準後執行。
第十三條 鼓勵有條件的用人單位對職工家屬參保給予補貼，用人單位按國家規定享受有關稅費優惠政策。
第五章 參保登記與繳費
第十四條 城鎮居民原則上以家庭為單位申請參保。參保的具體方式為：
（壹）在校學生參保由市教育部門負責，由所在學校統壹申報、登記、繳費及信息變更。
（二）“三無”人員及屬低保對象的重度殘疾人員參保由市民政部門負責，由市低保局統壹負責申報、登記及信息變更。低保對象以每年11月底市民政部門在冊名單為準。
（三）老年居民、少年兒童和其他居民參保由戶籍所在地勞動保障服務機構統壹申報、登記。
第十五條 城鎮居民辦理參保及變更手續時，居民個人需提供戶口簿、身份證、近期1寸彩色登記相片1張，填寫《大冶市城鎮居民基本醫療保險登記申請表》。以下幾類人員參保時還另需提供相關證明材料：
（壹）低保人員需攜帶《大冶市社會救助證》原件及復印件；
（二）重殘人員需攜帶《中華人民***和國殘疾人證》原件並提供復印件；
（三）“三無”人員需攜帶市民政部門提供的有關證明；
（四）外來務工人員家屬、未成年子女需攜帶居住地《暫住證》原件並提供復印件及務工人員工作單位參加社會保險的證明；
（五）低收入老人需提供居住地政府機構出具的未按月享受養老金或退休金待遇的證明。
第十六條 各鄉鎮（場）、街辦、經濟開發區及各社區勞動保障服務機構在認真核實城鎮居民參保的相關身份證件及有關證明後，應正確錄入參保居民個人信息，並按本細則第八條的繳費標準開具《大冶市城鎮居民基本醫療保險繳費申報核定單》，並督促參保居民到指定代辦銀行繳費，各代辦點應將參保居民的繳費信息及時傳輸到市地方稅務局和市醫療保險局，市醫療保險局應根據傳輸報送的信息及時進行復核和確認，並根據確認的信息和參保居民繳費憑證分別編制《大冶市城鎮居民基本醫療保險基金征繳統計表》和社會保障卡，交由各鄉鎮（場）、街辦、經濟開發區社區勞動保障服務機構發放。
第十七條 參保居民因就業、戶籍遷出或死亡等情況，需分別辦理終止城鎮居民醫療保險關系和註銷《社會保障卡》手續。辦理變更手續時，由本人或其家庭成員向所在地勞動保障服務機構提出書面申請，填報《大冶市城鎮居民基本醫療保險人員信息變更表》。
（壹）申請人由無業變更為就業應提交就業勞動合同書和社會保障卡等證明材料；
（二）申請人戶籍遷出本市應提交戶籍遷移證及復印件；
（三）居民死亡，醫療保險關系自動終止，直系親屬應在30日內提交死亡證明。
城鎮居民醫療保險人員增減時，應填報《大冶市城鎮居民基本醫療保險人員增減表》。各鄉鎮（場）、街辦、經濟開發區及各社區勞動保障服務機構應嚴格審核申請人提交的相關資料，對符合條件的於每月25日前到市醫療保險局辦理手續。
第十八條 城鎮居民參保登記和繳費從2008年 6月26 日開始，其醫療保險繳費年度為自然年度。啟動階段（城鎮居民醫療保險啟動階段自本細則實施之日至2008年12月31日，即居民參保登記繳費過度期），城鎮居民個人參保按6個月繳費標準繳納，啟動階段後，城鎮居民參保時按所剩月份繳納醫療保險費。
第十九條 過度期內按本細則規定辦理參保登記手續，並足額繳納壹個年度居民醫療保險費的居民，從繳費次月起開始享受醫療保險待遇；過度期以後參保或斷保後重新續保的從繳費之日起90日後才可享受醫療保險待遇，斷保前的繳費年限不予計算。欠費期間不享受醫療保險待遇。
新生兒出生後60天內可在完成戶籍登記手續後辦理參保登記手續，足額繳納壹個年度居民醫療保險費的，從繳費次日起開始享受居民醫療保險待遇。新辦理大冶戶籍的居民在入籍30日內辦理參保繳費手續的，可從次月起開始享受醫療保險待遇。
第二十條 在校學生的城鎮居民醫療保險年度為每年9月1日至次年8月31日。學校於每年6月1日至6月30日將標準的電子文檔和相關表格送市醫療保險局，由市醫療保險局對參保學生資格進行審核，並填報繳費申報核定單；新增入學首次參保的在校學生按上述辦法於每年9月1日至9月30日辦理參保登記繳費手續。
在校學生按規定足額繳費後，從9月1日起享受居民醫療保險相關待遇。
第六章 醫療保險待遇
第二十壹條 城鎮居民基本醫療保險基金用於支付住院、門診大病和普通門診補助（普通門診的補助辦法另行制定）。
第二十二條 參保居民住院是指辦理壹次入院、出院手續的過程。急診搶救與住院不間斷的視為壹次住院。壹次住院診治過程跨年度的，按出院結算時間確定醫療保險年度。
第二十三條 參保居民住院發生的符合規定的住院醫療費用由個人承擔起付標準費用。起付標準以上費用，由市城鎮居民醫療保險基金和參保居民按比例分擔。
（壹）起付標準：三級醫院、轉市外醫療機構500元；二級醫院400元；壹級醫院（含鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心、社區衛生服務站）100元。
參保的“三無”人員在惠民醫院住院，不設起付標準線。
（二）基金支付比例：三級醫院、轉市外醫療機構40%；二級醫院支付50%；壹級醫院（含鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心、社區衛生服務站）支付75%。
第二十四條 低保對象在惠民醫院發生的住院和大病門診費用先享受惠民政策，在享受惠民優惠待遇基礎上，再按本細則第二十三條規定報銷其余醫療費用。城鎮居民基本醫療保險報銷和惠民醫療優惠減免之和原則上不低於符合城鎮居民醫療保險政策規定的醫療費用的80%。
低保對象參保後取消低保待遇的，參保當年仍可享受低保人員城鎮居民醫療保險待遇。
第二十五條 參保居民在門診進行惡性腫瘤放化療、組織器官移植手術後抗排斥、尿毒癥透析、血友病、紅斑狼瘡5種重癥疾病治療的，符合政策規定的醫療費用由市城鎮居民醫療保險基金按55%給予補助。
第二十六條 參保居民發生符合《湖北省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》、《湖北省城鎮職工基本醫療保險診療項目目錄》、《湖北省城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施範圍和標準》（以下簡稱“三個目錄”）的住院及門診大病醫療費用中，不符合目錄規定適應癥，進行特殊檢查、特殊治療、使用安裝特殊材料和人工器官（國產）的，由個人自付10%，其余部分再按本細則第二十三條規定報銷其余費用。特殊材料限使用國內生產，因特殊情況需使用合資和進口材料的差額部分由個人承擔。
第二十七條 參保居民壹個年度內住院和大病門診醫療費，市城鎮居民醫療保險基金支付最高限額標準（即封頂線）為3萬元。
參保居民連續繳費滿3年、6年（含以上）的，基金最高支付限額標準分別提高至4萬元、5萬元。超過最高支付限額標準以上的醫療費用，通過社會醫療救助或商業保險等途徑解決，市城鎮居民醫療保險基金不再支付。
第七章 醫療管理
第二十八條 城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構管理。城鎮職工醫療保險定點醫療機構即為城鎮居民醫療保險定點醫療機構，參保居民可在其中自主選擇就醫。
第二十九條 市勞動保障部門要切實加強定點醫療機構醫療服務的管理。市醫療保險局與各定點醫療機構應就有關服務範圍、項目、質量和結算方式等簽訂醫療服務協議，明確雙方的權利和義務，切實保障參保患者的合法權益。
第三十條 參保居民患病住院，必須攜帶市醫療保險局統壹發放的《居民醫療保險證》和《社會保障卡》。定點醫療機構為參保人員提供醫療服務時應認真進行審驗和核對，不得冒名就醫。定點醫療機構要嚴格執行首診負責制和居民醫療保險政策的各項規定，因病施治，合理檢查、合理用藥、合理收費。
第三十壹條 參保居民住院時，定點醫療機構應按要求進行登記，及時準確地將居民住院的醫療明細費用輸入計算機，並通過計算機網絡系統上傳至市醫療保險局。居民住院期間所發生的全部醫療費用，定點醫療機構必須向參保患者提供住院費用“日清單”，並由患者本人或家屬簽名。患者出院時，只需支付應由個人自付的醫療費用，其余費用由市醫療保險局與定點醫療機構結算。
第三十二條 居民醫療保險的用藥目錄、診療及服務項目目錄等按照湖北省城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行，並按國家和省有關規定，適當增加適宜少年兒童診療的藥品、診療項目和服務範圍。
第三十三條 參保居民如因病情需要轉黃石、武漢等地就診的，須由二級醫療機構主任醫師會診，並出具轉診證明和病歷摘要，經醫院醫療保險辦審核後，報市醫療保險局備案。
第三十四條 因急診和危重病施行緊急搶救的參保居民，可就近選擇醫療機構就醫，不受轉院轉診手續的限制，但應在5個工作日內由本人或家屬持急診證明和相關證件到市醫療保險局補辦手續。
第三十五條 參保居民長期駐外，需攜帶居住地的《暫住證》到市醫療保險局辦理異地就醫手續，並限選當地壹家醫療保險定點醫療機構就診。長期駐外居民在外地定點醫療機構住院治療，應在入院後5個工作日內報市醫療保險局備案。
第三十六條 參保居民因搶救住院、臨時外出因病住院、轉外地醫院以及長期異地居住因病住院發生的醫療費用，由本人或代理人攜帶《居民醫療保險證》和《社會保障卡》、身份證和出院小結、醫療費用明細清單、住院發票原件，在出院後及時報市醫療保險局進行審核，其符合規定的醫療費用按居民醫療保險轉外治療規定的比例報銷。
第三十七條 患有第二十五條規定的5種重癥疾病的參保居民，可申請辦理大病門診。由參保患者或其家屬持《大冶市城鎮居民大病門診申請表》，原始病史資料（須經二級以上定點醫院診斷）到市醫療保險局申報。門診大病從核準的次月起享受待遇。
第三十八條 參保居民發生的下列費用，市城鎮居民醫療保險基金不予報銷：
（壹）在國外或港、澳、臺地區治療的；
（二）自殘和自殺（精神病患者除外）的；
（三）鬥毆、酗酒、吸毒及其他違法犯罪行為導致傷殘的；
（四）交通事故、意外傷害（在校學生除外）、醫療事故等由他方承擔醫療費用責任部分的；
（五）工傷、職業病及計劃生育費用；
（六）由財政專項資金支付的愛滋病、血吸蟲病、結核病的醫療費用；
（七）按有關法律、法規規定不予報銷的其他費用。
第三十九條 市民政部門應認真做好困難群體的醫療救助工作，對符合救助條件的參保城鎮居民給予救助。具體辦法由市民政部門另行制定。
第八章 基金管理和監督
第四十條 城鎮居民基本醫療保險基金納入財政專戶管理，單獨建帳，專款專用，不得擠占挪用。
第四十壹條 城鎮居民基本醫療保險基金執行統壹的社會保險預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。市勞動保障部門對居民基本醫療保險基金進行管理；市財政部門對基金使用情況進行監督；市審計部門定期對城鎮居民基本醫療保險基金收支情況和管理情況進行審計。
第四十二條 定點機構及其工作人員有下列行為之壹的，市勞動保障部門應按協議規定追究違約責任，情節嚴重的，取消定點資格，必要時，提請有關部門依法對責任人給予行政處分，構成犯罪的，依法追究刑事責任。
（壹）不核實患者是否屬於城鎮居民醫療保險參保居民，造成冒名頂替就醫的；
（二）采取掛名住院、編造病歷、住院病歷與住院醫療明細費用不符的；
（三）推諉或滯留病人的；
（四）不能保證城鎮居民必要的檢查、診療和用藥，造成不良後果的；
（五）串換診療項目和藥品，將不符合規定的診療項目和藥品列入城鎮居民醫療保險基金支付範圍的；
（六）違反診療項目收費標準和藥品價格規定亂收費的；
（七）檢查、治療、用藥與病情不相符的；
（八）利用工作之便搭車開藥的；
（九）其他違反居民醫療保險政策規定的行為。
居民有下列行為之壹，造成城鎮居民醫療保險基金損失的，市醫療保險局除追回損失外，可予以通報批評，暫停其醫療保險待遇。必要時，提請有關部門對當事人依法予以處罰，構成犯罪的，依法追究刑事責任。
（壹）向他人提供本人醫療保障卡，造成冒名頂替就醫的；
（二）虛報冒領醫療費的；
（三）其他違反居民醫療保險政策規定的行為。
第四十三條 市醫療保險局及其工作人員有下列行為之壹的，由所在單位追回非法所得，視情節輕重給予行政處分，構成犯罪的，依法追究刑事責任。
（壹）在醫療保險管理工作中徇私舞弊，損公肥私的；
（二）利用職權和工作之便索賄受賄，謀取私利的；
（三）違反規定將城鎮居民醫療保險基金挪作他用的；
（四）因瀆職造成居民醫療保險基金損失的。
第九章 附 則
第四十四條 市勞動保障部門會同相關部門制定出臺城鎮居民大額醫療保險實施辦法及本細則的具體配套辦法。
第四十五條 參保居民因突發性、流行性疾病和自然災害等不可抗力因素造成大範圍急、危、重病人的救治醫療費，由市政府綜合協調解決。
第四十六條 本細則由市勞動和社會保障局負責解釋。
第四十七條 本細則自發布之日起施行。
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