護理記錄是指護士按照護理程序或根據醫囑及病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄，是患者治療過程的記錄。完整準確的護理記錄能有效證明護士每壹步護理行為的必要性和合法性。2002年9月1日，國家出臺《醫療事故處理條例》，明確規定護理記錄是病歷的組成部分，患者有權復印、復制，復印過程中患者及家屬應當在場。因此，規範護理記錄的書寫，防止護理事故的發生，不僅方便舉證，而且關系到護士本人是否受法律保護的有利證據(完整可靠的護理記錄能夠提供當時診療和護理服務的真實過程，按照實際護理工作程序，記錄“做什麽寫什麽”，而不是“寫什麽做什麽”)。也就是說，寫好護理記錄單也是我們護士自我保護的壹個非常重要的方面。
壹、轉變觀念，提高認識隨著人們法律意識的不斷增強，人們的法律觀念也在不斷提高。護理記錄已經成為醫療訴訟中最重要的依據之壹，這意味著護理記錄中的每壹個字、每壹個符號都代表著壹種法律責任，每壹句話都可以作為法律依據。同時，護理記錄是壹把雙刃劍。壹方面，規範化的護理記錄可以保護護士不舉證。但如果工作不到位或不能及時發現病情變化，就會延誤治療或搶救時機，造成患者人身傷害。同樣客觀的護理記錄也是保護患者合法權益的基礎。所以護士不要總認為只要對病人有實際的護理效果，就沒有必要寫每天重復的護理記錄。第壹，要把書寫護理記錄上升到法律的高度。
二、概念:護理記錄包括:普通病人護理記錄和危重病人護理記錄。普通病人護理記錄單:指護士根據醫囑和病情對普通病人住院期間護理過程的客觀記錄。危重病人護理記錄單:指護士根據醫囑和病情對危重病人住院期間護理過程的客觀記錄。客觀性:指準確記錄患者的病情，不需要主觀分析判斷。及時性:是指出現問題及時記錄，病情變化時，特殊檢查、特殊藥物及時記錄。完整性:是指壹般護理記錄的內容要完整，包括病情觀察、護理措施和效果。
第三，明確護理工作範圍。護理工作範圍按職能分為三種:(1)獨立護理職能。觀察患者病情，采取護理措施，提高患者舒適度，進行健康教育和效果觀察。如:臥位、口腔護理、會陰護理、皮膚護理等。(2)協同護理功能。配合醫生診治患者，配合營養師指導患者飲水飲食，配合理療師指導患者康復訓練。如氣管切開、心肺復蘇、換藥等。(3)依賴護理功能。如根據醫囑給患者應用各種藥物。
危重病記錄單的書寫要求
壹、危重病人護理記錄單的概念危重病人住院期間根據醫囑和病情對人群護士進行護理過程的記錄稱為危重病人記錄。危重患者記錄針對以下人群:壹是重癥監護患者；
二是特殊護理患者；
第三，對危重或重病患者的壹流護理。危重病人記錄單的書寫原則:危重病人記錄單應根據相應專科的護理特點進行書寫，記錄時間應具體到分鐘。因搶救未及時記錄的，必須在6小時內據實補錄，不得編造。
二、危重病人護理記錄的內容和層次包括:病人的科室、姓名、性別、年齡、病房、床號、診斷、住院號、生命體征、治療情況、醫囑執行情況及給藥情況、各種管道、癥狀、體征、護理措施及效果、護士簽名、頁碼等。危重病人護理記錄的書寫水平應與壹般護理記錄相同。
三、危重患者護理記錄單的書寫要求、內容和格式
(1)寫作要求1。記錄內容真實、準確、完整，使用醫學術語。2.字跡清晰，簡潔，沒有錯別字。3.及時記錄，不得塗改(發現記錄錯誤時，應在錯別字上劃雙行並簽字)。4.數字應當用阿拉伯數字書寫。5.按時間順序寫(應該是實際給藥、治療、護理的時間)。6.時間限制是必須在6小時內完成。危重病人的護理記錄應根據病情變化隨時記錄。因緊急搶救不能及時記錄的，應在本班次內或處理完病人後立即完成，不得超過6小時。
(二)書寫的內容和格式，書寫的內容和水平應符合規範要求；格式要正確，語言要流暢，字跡要工整；書寫內容應客觀準確，突出護理內容；應詳細記錄治療、搶救和護理措施及表格中所列事項，並註明時間和簽名。
1.用藍黑墨水筆填寫眉欄。
2.生命體征記錄:詳細記錄生命體征，具體記錄時間和頻率視患者情況而定。
3.病情記錄內容:患者或家屬主訴(不適、感覺)、病情變化、臨床表現、護士觀察到的心理和行為變化、化驗報告。根據專科護理的相應特點，撰寫治療方案、護理措施和護理效果。手術患者應重點記錄:麻醉方式、手術名稱、患者返回病房、傷口情況、引流情況等。搶救記錄應詳細描述病情變化過程，準確記錄搶救過程、時間和停止時間，應與病歷壹致。不能及時完成記錄的，應當在搶救後六小時內完成。
(3)記錄的頻率首先，要根據病情的變化隨時記錄；其次，要按照醫囑要求的時限進行記錄。比如醫囑要求每2小時測壹次血壓，護士就要按照醫囑每2小時記錄壹次危重記錄單；如果患者病情穩定，記錄的間隔時間可以適當延長。不必每15 ~ 30分鐘記錄壹次，但間隔時間不宜過長。仍應每15 ~ 30分鐘訪視患者壹次，或壹直在患者身邊進行重癥監護，但在病情穩定的情況下可適當延長書寫間隔。
(4)危重病人護理記錄的質量標準和質量控制首先應字跡清楚、整潔，並使用醫學術語。其次，記錄要及時、準確、客觀、具體。語言描述、數據記錄等。，應該是非常準確的，而且應該是患者的客觀存在，而不是護士的主觀判斷或者推理結論。第三，可以反映病情的變化和處置情況。我們可以在觀察後及時記錄病人的病情變化，對於病人的病情變化和出現的問題及時采取有效的護理措施和醫療措施，這些也要及時記錄。