如圖所示。
第壹聯
1、ARRIVAL CARD 入境卡 （填寫在空白格內，筆跡清晰，帶*符號的，在選擇項裏請打對勾。）
2、全名（和護照壹致即可）
***三行，根據名字的順序依次向下填寫：如張三，ZHANGSAN
3、SEX 性別*
MALE 男性 ?FEMALE 女性
4、NATIONALITY 國籍 (寫 CHINA)
5、PLACE OF BIRTH ?出生地（如NANJING）
6、DATE OF BIRTH（DD-MM-YYYY）出生日期（日-月-年）如：26-03-2010
7、PASSPORT NUMBER 護照號
8、PLACE OF ISSUE 簽發地點（如NANJING）
9、DATE OF EXPIRY(DD-MM-YYYY)護照有效期（日-月-年）
10、COUNTRY OF RESIDENCE居住地
11、LAST PLACE/PORT OF EMBARKATION 上壹個的國家
第二聯：
1、FLIGHT NO. /VESSEL NAME/VEHICLE REG.NO. 飛機航班/船號/車輛牌照
2、OCCUPATION* 職業 選擇打勾
3、Professional/Technical 專業類/技術類
4、Management/Administration 管理/行政類
5、Sales/clerical 銷售/文員類
6、Student 學生
7、Housewife 主婦
8、Others 其他
9、PURPOSE OF VISIT* ?此行目的* 打勾選擇
10、Business 商務
11、Official mission 官方訪問
12、Conventions 公務
13、HOLIDAY/VISITING FRIENDS/RELATIVES 度假/訪問朋友/親戚
14、Education 教育
15、Others 其他
16、ACCOMODATION*住宿* 打勾選擇
17、Hotel 酒店
18、Residence of Friends/relatives ?居住在朋友或者親戚家
19、Apartment ?公寓
20、Others 其他
21、INTENDED LENGTH OF STAY預計逗留的時間
22、DAY 天
23、ADDRESS IN INDONESIA 在印尼的地址 （寫第壹個入住酒店的）
24、PASSENGER SIGNATURE 乘客簽名
第三聯：
DEPARTURE CARD 離境卡 ?請筆跡清晰——填寫在空白的格內 ?帶*符號的，在選擇項裏請打對勾。
1、全名（根據護照的格式填寫）
分為三行，根據名字的順序依次向下填寫：如張三，ZHANGSAN
2、SEX性別* ?MALE男性 ? FEMALE女性
3、NATIONALITY國籍
4、PASSPORT NUMBER護照號
5、PLACE OF ISSU護照簽發地點 ? 如NANJING
6、DATE OF EXPIRY(DD-MM-YYYY)護照有效期（日-月-年）
7、FLIGHT NO. /VESSEL NAME/VEHICLE REG.NO.飛機航班/船號/車輛牌照
PS.第壹第二聯入境時交給海關，第三聯離境時交給海關。