xxxx年xx月xx日xx時，我在xxxx做xxxx時，看到xxx因xxx原因，不慎xxxxx(工傷）。
以上所述屬實，否則願負法律責任。
證明人：
xxxx年xx月xx日
《中華人民***和國社會保險法》
第三十六條
職工因工作原因受到事故傷害或者患職業病，且經工傷認定的，享受工傷保險待遇；其中，經勞動能力鑒定喪失勞動能力的，享受傷殘待遇。 工傷認定和勞動能力鑒定應當簡捷、方便。
第三十七條
職工因下列情形之壹導致本人在工作中傷亡的，不認定為工傷：
（壹）故意犯罪；
（二）醉酒或者吸毒；
（三）自殘或者自殺；
（四）法律、行政法規規定的其他情形。
第三十八條
因工傷發生的下列費用，按照國家規定從工傷保險基金中支付：
（壹）治療工傷的醫療費用和康復費用；
（二）住院夥食補助費；
（三）到統籌地區以外就醫的交通食宿費；
（四）安裝配置傷殘輔助器具所需費用；
（五）生活不能自理的，經勞動能力鑒定委員會確認的生活護理費；
（六）壹次性傷殘補助金和壹至四級傷殘職工按月領取的傷殘津貼；
（七）終止或者解除勞動合同時，應當享受的壹次性醫療補助金；
（八）因工死亡的，其遺屬領取的喪葬補助金、供養親屬撫恤金和因工死亡補助金；
（九）勞動能力鑒定費。
第四十壹條
職工所在用人單位未依法繳納工傷保險費，發生工傷事故的，由用人單位支付工傷保險待遇。用人單位不支付的，從工傷保險基金中先行支付。 從工傷保險基金中先行支付的工傷保險待遇應當由用人單位償還。用人單位不償還的，社會保險經辦機構可以依照本法第六十三條的規定追償。
第四十二條
由於第三人的原因造成工傷，第三人不支付工傷醫療費用或者無法確定第三人的，由工傷保險基金先行支付。工傷保險基金先行支付後，有權向第三人追償。
第四十三條
工傷職工有下列情形之壹的，停止享受工傷保險待遇：
（壹）喪失享受待遇條件的；
（二）拒不接受勞動能力鑒定的；
（三）拒絕治療的。