首先，醫院的名字...，病人姓名，科室，床號，住院號，然後是以下內容:
1，入院和出院日期，住院天數。
2.入院時的疾病總結和入院診斷。住院期間病情變化及診療情況。
3、出院時的情況，包括癥狀和體征、疾病的恢復程度、後遺癥等。
4.出院診斷。
5.出院醫囑:包括註意事項和建議，帶回藥品名稱、數量、劑量和用法。
6.出院記錄應在出院後24小時內完成；門診病歷上寫的住院流程也可以參照上述要求，但需要更加簡明扼要，記錄各種主要數字，如住院號、CT、MRI、x光號等。
擴展數據
門診病歷
1，門診病歷封面內容應逐項認真填寫。由掛號室填寫患者姓名、性別、年齡、工作單位或地址、門診號、公(自)費。x光號、心電圖等特殊檢查號、藥物過敏、住院號等。應由醫生填寫。
2.初診患者病歷應包含“五簽名”(主訴、病史、體檢、初步診斷、治療意見、醫生簽名)。其中包括:
(1)病史應包括現病史、既往史、與疾病有關的個人史、婚姻、月經、生育史、家族史等。；
②體檢應記錄有鑒別診斷意義的主要陽性體和陰性體征。
③列出初步診斷或可能性最大的疾病名稱，盡量避免使用“待調查”、“待診斷”等字眼。
(4)處理意見應列明所用藥物及特殊治療方法、進壹步檢查項目、生活註意事項、休息方法及時限；必要時，記錄預約日期和隨訪要求。
3、隨訪患者應重點關註前次隨訪後的診療結果及病情演變情況；體檢可重點關註上次陽性發現，關註新發現的體征；補充必要的輔助檢查和特殊檢查。對於三次不能確診的患者，主治醫生要請上級醫生會診。對於與上次不同的疾病，所有門診病歷均應按照新診斷患者書寫。
4、每次就診應填寫就診日期，急診患者應填寫具體時間。
5.要求在其他科室會診時，本科的目的、要求和初步意見應在病歷中填寫清楚，並由本院資深醫師簽字。
6.受邀會診醫師(我院資深醫師)應在會診病歷上填寫檢查結果、診療意見進行請示。
7、門診需要住院檢查和治療的，由醫生填寫住院證明。
8.門診醫師負責填寫轉診病人的病歷摘要。
9、法定傳染病疫情報告應註明。
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