1，醫囑核對系統
1)，醫囑必須經過雙重核對才能進行，醫囑必須每天核對壹次。
2)、復印醫囑必須註明日期、時間和簽名，並由另壹人核對。抄醫囑的人和核對的人必須簽名。
3)、臨時執行的醫囑，需經第二人核對，方可執行，並記錄執行時間，執行人簽名。
4)、搶救患者時，醫生下達口頭醫囑，執行人必須大聲復述，然後執行，搶救結束後，醫生應填寫醫囑並簽字。搶救後應再次檢查安瓿。
5)、有疑問的醫囑在執行和復印前壹定要問清楚。
2、用藥、註射、輸液檢查制度
1)，服藥、打針、輸液前必須嚴格執行“三查七對”。第三次檢查:放藥後檢查；服藥、註射、處置前檢查；註射和處理後檢查。七對:床號、姓名、藥品名稱、劑量、濃度、時間、用法。
2)配藥前檢查藥品質量，註意水溶液和片劑的變質，安瓿和註射瓶的裂紋；密封鋁蓋是否松動；輸液袋是否漏氣；藥液是否渾濁或絮狀。過期藥品、有效期和批號不符合規定或標簽不清的，不得使用。
3)、擺藥後必須由第二人檢查，方可執行。
4)、過敏藥物，用藥前應詢問是否有過敏史；使用毒性、麻醉性和精神藥品時，應嚴格執行《醫療機構麻醉藥品和第壹類精神藥品管理規定》(魏堯〔2005〕438號)。護士要經過反復核對，安瓿用後及時交回藥房；在給予多種藥物時，要註意是否有配伍禁忌。同時，護理部應根據藥品說明書規範和完善藥品操作指南和藥物配伍禁忌表。
5)、藥品、註射劑、患者如有疑問，應及時核對，核對無誤後方可執行。
6)輸液瓶灌滿後，標簽上應註明藥品名稱和劑量，並留壹安瓿，由另壹人核對後方可使用。
7)、嚴格執行床邊雙查制度。
3、手術患者核對制度
1)，手術室接患者時，應核對受試者、住院號、床號、姓名、腕帶、性別、年齡、診斷、手術名稱和部位(左右)及其標誌、術前用藥、輸血前八項結果、藥物過敏試驗結果與手術通知單、手術醫囑所帶藥品和物品(如ct、x光片)是否壹致。評估患者整體情況和皮膚狀況，詢問過敏史。
2)、手術護士檢查手術器械是否齊全，各種用品的類別、規格、質量是否符合要求。患者體位是否正確，盡可能暴露術野，防止墜床和壓瘡。
3)手術前，操作者應核對科室、住院號、床號、姓名、腕帶、性別、年齡、診斷、手術部位、麻醉方法及用藥、配血報告等。在打開無菌袋時，洗手護士要檢查袋內化學指標卡是否達標。所有洗手護士和巡回護士對體腔或深部組織手術必須在手術前後嚴格檢查，將手術包內器械、紗布墊、紗布、縫線的數量壹起唱出，巡回護士立即記錄並在手術護理記錄上簽字。手術前後，袋內器械和物品數量壹致，核實後可通知手術醫生關閉手術切口，防止異物留在體腔內。
4)、手術切除的活檢標本，應由洗手護士和操作者進行檢查，建立標本登記制度，由專人負責病理標本的檢查。
4、輸血查對制度根據衛生部《臨床輸血技術規範》的要求，制定了交叉配血查對制度、采血查對制度和輸血查對制度。
1)，血液交叉配血檢查系統
(1)、認真核對交叉配血單、患者血型檢驗單、患者的床號、姓名、性別、年齡、疾病區號、住院號。
(2)、采血應有兩名護士(壹名護士值班，應由值班醫生協助)，壹人采血，壹人核對，核對無誤後進行。
(3)、抽血(交叉)後必須在試管上貼條形碼，並寫下病房(號)、床號、病人姓名，字跡必須清晰，便於檢查。
(4)、血樣按要求泵送足夠的血液，不能從肢體的靜脈中抽取則補液。
⑤抽血時對化驗單和患者身份有疑問時，應與主管醫生和值班護師進行復核。錯誤的試卷和標簽不能直接修改，正確的試卷和標簽要重新填寫。
2)、血液核對制度從血庫取血時，要仔細核對姓名、性別、床號、血袋號、血型、輸血量、血液有效期、保存血液外觀，必須準確無誤；血袋應放入治療托盤或覆蓋有無菌毛巾的幹凈容器中，以便回收。
3)、輸血核對制度①、輸血前患者核對:兩名醫務人員必須核對交叉配血報告單上患者的床號、姓名、住院號、血型、血量，核對獻血者姓名、號碼和患者交叉配血試驗結果。檢查血袋上標簽的名稱、編號、血型是否與配血報告壹致，壹致則進行下壹步檢查。
②輸血前檢查材料:檢查血袋的采血日期、血袋是否有外滲及血液的外觀質量，確保無溶血、血凝塊、變質現象方可使用。檢查使用的輸血器具和針頭是否在有效期內。血液從血庫取出後，不要搖勻，不要加熱，不要放入冰箱速凍，也不要在室溫下放置太久。
(3)、輸血時，由兩名醫務人員(攜帶病歷和交叉配血單)* * *到患者床邊核對床號，詢問患者姓名，核對床邊卡，詢問血型，確認受血者。
(4)輸血前後，用靜脈註射生理鹽水沖洗輸血管道。連續輸註不同獻血者的血液時，在第壹袋血液耗盡後，用靜脈註射生理鹽水沖洗輸血器，然後繼續輸註另壹袋血液。輸血時，密切觀察患者的輸血反應。
(5)、輸血操作完成後，再次核對醫囑、患者床號、姓名、血型、配血單、血袋標簽、血號、獻血者姓名、采血日期，確認後簽字。將記錄單(交叉配血報告)貼在病歷中，並將血袋寄回輸血科(血庫)，至少保存壹天。
5、飲食檢查制度
1)，每天核對醫囑後，以飲食單為依據，睡前核對患者飲食體征，核對床號和飲食種類，向患者宣傳食療的臨床意義。
2)發放飲食前，核對飲食單與飲食種類是否相符。
3)餐前在患者床邊再查壹遍。
4)對於禁食患者，應在飲食結束和臥床時設置醒目標誌，並告知患者或其家屬原定禁食時限。
5)對於因病限制飲食的患者，家屬送來的食物必須經過醫護人員檢查後才能食用。
繼承制度
1、值班人員應嚴格遵守護理管理制度，服從護士長的安排，堅守崗位，履行職責，保證治療護理工作的準確及時。
2、交班前，主護士應檢查危重患者的醫囑執行情況和護理記錄，重點巡視危、新患者，並安排好交班期間的護理工作。
3、每班必須按時交接班，接班人提前到科室1.5 min，閱讀護理記錄，不接交接(病人人數不準、病情不清、床不潔、病人皮膚不潔、管道堵塞、治療未完成、物品數量不符)。
4.值班人員必須在接班前完成本班的所有記錄和工作，處理好物品，為接班人準備好材料，如消毒敷料、試管、標本瓶、註射器、站立器械、衣物等。，以便於繼任者的工作。如遇特殊情況，離職前壹定要詳細交代清楚，並與繼任者搞好關系。
5、早班交接班時，由夜班護士匯報，全體員工應認真聽取夜班* * *由護士長帶領帶著巡視病房，床邊交接病情和病房管理情況。
6.交接班的內容包括:
(1)患者總數，出院人數，轉行、轉院、分娩、手術、死亡人數，以及新院、患者、搶救患者、大手術或特殊檢查治療、異常行為、自殺傾向前後的病情/人情、心理狀態變化。
(2)醫囑執行、重癥監護記錄、各種檢驗標本收集和處置完成，未完成的工作，應向接班人解釋。
(3)檢查昏迷、癱瘓和壓瘡等危重患者，以及基礎護理的完成情況，各種導管的通暢情況。
(4)貴重、劇毒、麻類、精神藥品和搶救藥品、器械、器具等的數量和技術狀況。，全名。
7、交班* * *配合巡視檢查病房是否達到幹凈、整潔、安靜的要求以及各項工作的實際情況。
8、其余班次除詳細交接班外，應與病房* * *員、床邊交接班。
9、如在交接班中發現病情、治療、設備、物品帳目不清，應立即查詢。接班時發現問題，由接班人負責；接班後，因接班不清造成的差錯、事故或物品丟失，由接班人負責。
10、交接班報告(護理記錄)要寫得工整、清晰、著重。護理記錄內容客觀、真實、及時、準確、全面、簡明、連貫，使用醫學術語。培訓護士或實習護士書寫護理記錄時，帶教護士負責修改並簽字。
(3)分級護理制度醫生根據患者的病情規定護理等級。等級分為特級護理和壹級、二級、三級護理，並標註(壹級護理為紅色，二級護理為藍色，三級護理可不標註)。
1，特殊照顧
1)，適用對象:需要隨時觀察的危重患者；需要絕對臥床休息的病人。
2)、護理內容:
(1)安排專人監護，密切觀察癰眼和生命體征的變化。
(2)制定護理計劃，嚴格執行診療和護理措施，及時準確填寫危重患者護理記錄。
(3)準備急救所需的藥品和物資。
④做好基礎護理，預防並發癥，確保患者安全。
2.初級保健護理
1)，適用對象:重病或危重，需要嚴格臥床休息，生活不能自理者。
2)、護理內容:
①密切觀察病情變化。壹般每1 5~30 min訪視病人壹次，測體溫、脈搏、呼吸、血壓等。根據病情定期測量。觀察用藥後的反應和效果。
(2)嚴格執行診療和護理措施，及時準確填寫護理記錄。
③加強基礎護理，預防並發癥，滿足患者身心需求。
3.二級保健
1)適用對象:患者病情較重，生活部分不能自理。
2)護理內容:
① 1-2 h巡視病人壹次，觀察病情。
②按相應的常規護理。
③給予必要的生活護理和心理支持，滿足患者的身心需求。
4、三級護理
1)適用對象:患者病情較輕，基本能自理。
2)護理內容:
(1)每班巡視患者，觀察病情。
②按相應的常規護理。
(3)給予保健指導，督促患者遵守醫院規章制度，滿足患者身心需求。
(四)護理缺陷、糾紛登記和報告制度
1，在護理活動中，必須嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章、診療護理規範和常規，遵守護理服務職業道德。
2、各護理單元有預防和處理護理缺陷和糾紛的預案，防止缺陷和事故的發生。
3、各護理單元應建立護理缺陷登記簿，及時、如實登記病房內的護理缺陷。
4、護理缺陷、事故，應及時上報，積極采取搶救或搶救措施，盡量減少或消除缺陷、事故造成的不良後果。
5.缺陷和事故發生後，應妥善保管引起缺陷和事故的相關記錄、標本、檢驗結果、藥物和儀器，不得擅自塗改或銷毀。
6.護理缺陷發生後的報告時間:發生缺陷，當事人應立即向值班醫生、科護士長、區護士長、科護士長報告，科護士長向護理部報告並提交書面陳述。
7.各科室應認真填寫護理缺陷報告表，並由本人登記缺陷發生的過程、原因和後果，以及本人對缺陷的認識。護士長應及時調查研究缺陷，組織科室討論，護士長將討論結果提交護士長，護士長在1周內將處理意見提交護理部。
8、針對護理缺陷，組織護理缺陷鑒定委員會討論事件，提交處理意見；當缺陷造成不良影響時，要做好善後工作。
9.缺陷發生後，護士長應認真分析缺陷產生的原因、影響因素及管理情況，及時制定改進措施，跟蹤改進措施的落實情況，定期分析討論病房護理安全形勢，針對工作中的薄弱環節制定相關防範措施。
10，發生護理缺陷、事故的部門或個人，如不按規定報告，故意隱瞞，事後被領導或他人發現，必須根據情節輕重予以處理。
11.護理事故的管理按照《醫療事故處理條例》執行。
(5)護理查房制度
1，護理行政查房
1)，由護理部主任主持，護士長和護理部主任參加，每月壹次及以上，有專題，重點關註護理管理質量、崗位責任制落實情況、規章制度、服務態度及護理工作計劃和護理教學的執行情況。
2)、護理部主任定期到病房或門、急診檢查科室護士長、病區護士長崗位職責落實情況。
3)、護理查房:由護士長主持，各病區護士長參加，每月壹次，交叉檢查本科各病區護理管理質量、服務態度、護理工作計劃執行情況、護理教學情況。
2.護理查房是指醫生三級查房制，上級護士對下級護士護理病人進行的護理查房是1)。護理查房的主要對象是新入院的危重患者，住院期間發生病情變化或口頭/書面告知的重疾/危重患者。壓瘡評分超標的患者，從院外帶入的ⅱ期壓瘡患者，院內壓瘡患者，診斷不明確、護理效果差的患者，存在安全事故隱患的高危患者(如跌倒、掉床、走失、自殺等。).
2)、具體方法:
(1)科(區)護士長、護理組長或專科護士組織每天早晨對新人、重癥患者或大手術前後患者。
(2)責任護士向護士長或上級護士報告患者情況、護理措施及實施效果。
③上級護士根據患者病情和護理問題提出護理措施，下級護士在護理記錄中記錄客觀情況，並標註“護士長查房”和“高級責任護士查房”。
(4)在查房過程中，根據病情需要，低年資護士可要求上級護士進行護理會診。
⑤護理部主任應定期參加護理查房，對科室護理工作進行指導。
3、護理教學查房1)、護理技能查房:觀察有經驗護士的技術操作示範、基礎或專科護理操作規程的規範化、操作技能臨床應用的技巧等。，通過演示、視頻、現場操作等形式，讓不同層次的護士都可以成為老師，參與者是護士和護生。優質護理案例展示和健康教育實施方法等。，達到教學示範和傳遞、幫助和指導的作用。
2)臨床案例教學:由病房高級護士以上或帶教老師組織的護理教學活動。選擇典型案例，提出查房的目的和教學目標。運用護理程序的方法，通過對收集資料、確定護理問題、制定護理計劃、實施護理措施、反饋護理效果的學習和討論，幫助護士掌握運用護理程序的思維方法，進壹步了解新的專業知識理論，發現臨床護理工作中值得註意的問題和方法，規範護理流程，在教與學的過程中理解新的理論，掌握新的進展的目的。
3)臨床教學查房:教學老師負責組織，護士和實習護士參與。重點是護理基礎知識和理論，查房的內容和形式根據實習護士的需要確定。圍繞實習護生臨床工作中的重點和難點，按照護理教學查房標準，每月進行1 ~ 2次臨床教學查房，如操作演示、病例回顧、病例討論等。
(6)護理會診制度
1，專科護理咨詢
1)、高級責任護士及以上具備會診資質。
2)、遇有本專科無法解決的護理問題，病房或科室應組織跨病房、多專業護理會診。必要時護理部負責協調。
3)、護理會診由專科護士或護士長主持，相關專業護士和病房相關護理人員參加，認真討論，提出解決問題的方法或開展調查研究。
4)咨詢壹定要提前準備，責任部門要整理好相關材料，盡量做好書面總結，提前發給參會人員，為發言做準備。
5)討論時，由高級責任護士負責介紹和回答病情、診斷、治療、護理等問題，與會人員充分討論護理問題，提出會診意見和建議。
6)會診結束後，由專科護士或病房護士長進行總結，記錄會診過程和結果，組織臨床實施，觀察護理效果。對於壹時難以解決的問題，可以設立專題研究。
2、疑難病例護理咨詢
1)，病房收治的疑難病例，應及時申請，由護士長組織護理會診。主要內容是正確評估患者，發現正確的護理問題和判斷疾病的預後，提出有效的護理措施和需要註意的問題，根據臨床需要隨時進行護理會診，並按要求記錄在護理會診單上。
2)特殊病例或典型病例，護理部負責組織全院護理會診。咨詢前應做好充分準備，咨詢結束時應提供書面咨詢意見。
(七)危重病人搶救制度
1.要求:保持嚴肅、認真、積極、有序的工作態度，爭分奪秒搶救患者。實現理念、組織、藥物、儀器、技術的落實。
2、危重要搶救，可以進重癥監護室或重癥監護室。
3、所有搶救物品、設備和藥品必須齊全，專人保管，定位、定量存放，所有搶救設施處於應急狀態，並有明顯標誌，不準移動或出借。護士每天清點物品壹次，逐班交接，確保帳物相符。
4、工作人員必須熟悉各種器械的性能、器械的使用方法和各種搶救操作技術，密切觀察病情，準確、及時地記錄劑量、方法和病人病情。
5.當患者有生命危險時，護士應根據病情給予力所能及的搶救措施，如及時供氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通路、人工呼吸、心臟按壓等。
6、參加搶救的人員必須分工明確，密切配合，服從指揮，堅守崗位，並嚴格執行各項規章制度和各種疾病的搶救程序。
7、搶救過程中密切觀察病情變化，對危重患者應就地搶救，待病情穩定後方可移動。
8、及時正確地執行醫囑。當醫生下達口頭醫囑時，護士應重復壹遍。搶救結束後，所用藥品的安瓿必須暫時保管，兩人核對記錄後丟棄，並提醒醫生立即如實補開醫囑。
9、病情變化、搶救過程、各種藥物等。，應詳細、及時、正確記錄，因搶救患者未能及時書寫病歷，有關人員應在搶救後6小時內補記，並做好記錄。
10，及時與患者家屬或單位聯系。
11.救援結束後，做好救援記錄的匯總工作，做好藥品和器械的清洗消毒工作，及時補充救援車輛的藥品和物品，保持救援器械處於待命狀態。
二、輸血和輸血反應的處理和報告制度
(壹)輸血反應的處理與報告制度當輸血患者出現可疑或有輸血反應時，及時向值班醫生報告並積極配合對癥治療。比如寒戰者要保暖，高熱者要冰敷，必要時吸氧，遵醫囑用藥。同時，應做好以下檢查工作:
1，立即停止輸液，啟用新輸液器，靜脈滴註生理鹽水維持靜脈通路，通知值班醫生。
2、配合值班醫生，進行對癥治療和搶救。
3.取樣抽血做培養。
4、檢查液體質量，輸液瓶是否有裂紋，瓶蓋是否松動；記下所用藥液、輸液器、註射器的名稱、劑量、生產廠家、批號，用消毒毛巾、塑料袋將輸液瓶(袋)包好放入冰箱保存，聯系藥劑科實驗室，填寫ADR報告。藥品由藥劑科交相關部門抽樣檢驗，相關細菌學檢驗由檢驗科菌室進行。
5、以上均應填寫輸液反應報告表，在24 h內上報護理部，並做好護理記錄和交接班工作。
6、準確記錄病情變化和治療措施。
(二)輸血反應報告與處理制度:在輸血過程中，應先慢後快，再根據病情和年齡調整輸註速度，並密切觀察受血者有無輸血不良反應，如有異常及時處理。
1，減慢或停止輸血，用新輸液管靜脈註射生理鹽水，維持靜脈通道。
2、立即通知值班醫生和輸血科值班人員，向醫務處、護理部報告，及時檢查、治療和搶救，並查明原因，做好記錄。
3.如懷疑輸血反應為溶血性或細菌汙染，應立即停止輸血，用新的滴管滴靜脈生理鹽水維持靜脈通路，並及時報告上級醫生。在積極治療和搶救的同時，應進行以下檢查:①檢查用血申請單、血袋標簽和交叉配血試驗記錄。
②盡快檢測血常規、尿常規、尿血紅蛋白。如懷疑細菌汙染，除上述處理外，還應做血細菌培養。
③用輸血血管包裹血袋，送血庫做細菌學檢查。
④準確做好護理記錄。
三個。護理投訴處理系統
1.所有的護理投訴都是由於服務態度、服務質量和自身原因或技術原因造成的護理工作缺陷，引起患者或家屬不滿，以書面或口頭形式向護理部或有關部門反映，向護理部轉回。
2、護理部指定專人受理護理投訴，認真聽取投訴人的意見，讓患者有陳述意見的機會，耐心安撫投訴人，並做好投訴記錄。
3、接待投訴人員要耐心細致，做好解釋工作，避免引發新的矛盾。
4.護理部有專門的護理投訴記錄本，記錄投訴的原因、分析、處理及整改措施。
5、護理部接到護理投訴後，及時反饋，並調查核實，通知護士長通知相關部門。該部門應認真分析事件原因，總結經驗，接受教訓，提出整改措施。
6、投訴經核實後，護理部可根據事件的嚴重性，給予當事人相應的處理。
7、護理部每月在醫院護士長會議上進行總結、分析，並制定相應措施。
四個。處理爭議和事故的程序
嚴格執行《醫療事故處理條例》(國務院351號)。
1，發生糾紛或事故時，護理人員應積極參與搶救和護理。同時，及時向主任和護士長匯報，爭取在科室內協調解決。如無效，應向醫務處和護理部報告。
2.醫療糾紛或事故的處理方式:①醫院調解。
(2)無效，醫患雙方均有權申請上級機構進行醫學鑒定。
③司法程序。
3.急診病歷封存程序:①患者家屬申請後，護理人員應及時向科主任、護士長報告，並向醫務處及醫院級相關科室報告。如果發生在節假日或者晚上，直接通知醫院醫護值班。
(2)在各種文件齊全的情況下，由醫院專職管理人員(病案室工作人員)、醫務值班員、患者家屬雙方在場的情況下封存病歷(封存復印件)。
(3)特殊情況下，原始病歷需由醫護人員送至病案室，護理人員不能直接將病歷交給患者或家屬。
4.護士在封存病歷前應做的工作:①完善護理記錄，要求完整、準確、及時；護理記錄內容全面，與病歷壹致，如患者死亡時間、病情變化時間、疾病診斷，以及患者治療護理中的所有原始資料。
(2)查看體溫單和醫囑是否完整，包括醫生口頭醫囑是否及時記錄。
(3)病歷封存後，醫務處應指定專職人員保管。
5.病歷可以復印:入院記錄、體溫單、醫囑、實驗室檢查(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術和麻醉記錄、病歷、護理記錄和出院記錄中的門診(急診)和住院病歷。
五個。醫療廢物分類管理系統
1.臨床科室醫務人員應嚴格按照《醫療廢物管理條例》、《醫療機構醫療廢物管理辦法》及相關配套文件實施醫療廢物管理。
2、護士長負責本科室醫務人員醫療廢物管理知識的培訓、指導、監督和管理。
3、護士長加強對本科室醫療廢物的管理，防止醫療廢物泄露、流失、交易事件的發生。
4.醫療廢物分類收集過程中，醫務人員應加強自我防護，防止職業暴露。
5.臨床科室應為從事醫療廢物分類收集的人員提供必要的職業防護措施。
6.醫療廢物包裝袋(盒)的顏色為黃色，生活廢物包裝袋為黑色。
7.在盛裝醫療廢物前，應仔細檢查醫療廢物包裝袋(箱)，確保無破損和泄漏。少量制藥廢物可與感染性廢物混合，但應在標簽上註明。
8.每個醫療廢物包裝袋(盒)的外表面都有警示標誌。當包裝或容器中所裝的醫療廢物達到3/4時，臨床衛生員應采用有效的密封方法進行密封，以保證密封的嚴密性和緊密性。然後在每個包裝袋(盒)上貼上不同類型醫療廢物的警示標誌和中文標簽，中文標簽內容填寫:部門、交接日期、醫療廢物類別、經辦人簽名。
9.包裝袋(箱)外表面被感染性廢物汙染時，應當對汙染處進行消毒或者加鋪壹層包裝袋。
10.被隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產生的醫療廢物應當雙層包裝，並及時密封。
11.科室醫療廢物暫存點有分類收集方式的示意圖或文字說明。
12、每天醫療廢物交接後，科室人員應對醫療廢物暫存場所進行清潔消毒。
13、科室工作人員按照規定時間與衛生班接收人員履行醫療廢物交接、稱重手續，並進行登記。