壹、申請人基本情況
名稱:
聯系信息:
證件類型:居民身份證
證書編號:
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第二，代理通知
(壹)政府服務事項名稱
基本醫療保險參保人員異地就醫備案(異地安置退休人員備案)；
基本醫療保險參保人員異地就醫備案(常駐異地人員備案)；
基本醫療保險參保人員異地就醫備案(針對異地長期居民)。
(二)證明事項的內容(證明材料)
異地退休人員備案:居住證明(可以是居住證、暫住證，也可以是本人本地戶口簿)；
異地常住人員備案:異地工作證明(可以是參保地工作單位派遣證明，也可以是異地工作單位證明或工作合同)；
異地長期居住記錄:居住證明(如本人本地戶口簿、居住證、房產證、租房合同)。
(三)設定認證項目的依據
《人力資源和社會保障部財政廳關於做好基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算工作的通知》(人力資源和社會保障部發[2065 438]120號)；《關於建立基本醫療保險跨省異地就醫結算業務協調管理機制的通知》(醫保辦[2065 438+09]33號)；《關於印發江蘇省異地就醫辦理服務規則的通知》(蘇醫保規1 [2065438]號)。
(4)告知承諾的適用對象。
該認證的申請人可以選擇是否使用通知承諾代替認證。申請人不願意或者不能承諾的，應當提交所需證明材料。
(五)承諾方式
該證明采用書面承諾的形式。申請人願意作出承諾的，應當向代理機構提交由其本人簽署的承諾書原件。
這份證明必須由申請人作出，而不是代表他。
(六)虛假承諾責任
對隱瞞真實情況、提供虛假承諾辦理相關事項的，分別作出以下處理:
1.申請人不符合辦理條件的，應當停止申請或者按無效申請處理。
2.將虛假承諾信息記入個人信用檔案，納入市征信系統，實施聯合懲戒。承諾人辦理其他醫療保險相關事宜時，不再適用告知承諾制度。
3.以欺詐、偽造證明材料等手段騙取社會保險待遇的，依據《中華人民共和國社會保險法》第八十八條，責令退還騙取的社會保險待遇，並處騙取金額二倍以上五倍以下罰款。
4 .涉嫌犯罪的，移送司法機關。
三。申請人承諾
本人(身份證號:)辦理異地就醫備案業務。本人因個人原因無法提供異地居住證明，本人保證符合辦理此項業務的條件(異地居住地址:)，所提信息真實、準確、完整、有效，由此產生的壹切法律責任由本人承擔。
我承諾，我已閱讀並同意投保地規定的承諾，所提供的信息是真實的。本人願意接受信息，享受查詢核實，並承擔相關責任。
承辦人(簽名、指紋):MM DD YY。
個人醫療保險異地備案承諾書是壹個重要的文件。以下是寫作時的要點和註意事項:
關鍵點:
1.明確個人信息:包括姓名、身份證號、聯系方式等。
2.承諾內容:詳細說明自願參加異地醫保備案的意願和承諾。
3.保證真實性:保證所提供的信息和承諾真實準確。
4.簽署日期:簽署承諾書並註明日期。
註意事項:
1.簡潔的語言:用清晰簡潔的語言表達承諾，避免使用含糊不清或模棱兩可的詞語。
2.遵守法律法規:承諾內容必須符合相關醫療保險政策和法律。
3.保護個人隱私:保證個人信息的保密性，不要在承諾書中透露敏感信息。
4.保存備份:寫完之後，保留承諾書的電子版或紙質備份。
以上是寫個人異地醫保備案承諾書的要點和註意事項，希望對妳有所幫助。
個人醫療保險異地備案承諾書是壹個重要的文件。以下是寫作時的要點和註意事項:
法律依據:
第七條醫師可以依法組織和參加醫學會及其他相關行業組織和專業學術團體。