夜航條件復雜
夜航條件復雜,沒有儀表著陸系統(俗稱盲降設備,ILS),僅有雙向420米簡易進近燈光,無跑道中線燈。南航黑龍江分公司運行安全技術部2009年8月27日印發的“關於伊春/林都機場運行安全措施”文件第三部分“伊春機場飛行安全措施”中,第壹條就是“9月1日以後伊春機場原則上不飛夜航”,其它還有“晝間不在中雨、夜間不在有降水情況下著陸”,“不允許順風起降”等。
違反進近程序
伊春林都機場因未安裝儀表著陸系統,所以沒有精密儀表進近程序,只有非精密儀表進近程序。具體為:30號跑道有VOR/DME程序,12/30號跑道各有壹套NDB/DME程序。機場運行細則規定,30號跑道按VOR/DME程序進近,最低能見度要求為2800米。機組在操縱飛機進近,違反了CCAR121.667 條關於著陸最低標準的相關規定:“當能見度低於所用儀表進近程序規定的最低能見度時,飛機不得飛越最後進近定位點繼續進近。”壹直到21點56分,河南航空公司簽派員還利用系統發送報文屢次催回這架飛機。
進近最後階段由非精密儀表進近程序向目視飛行過渡必須滿足兩個條件:壹是必須是在最後進近定位點之後。二是必須建立了足夠的目視參考。最晚時機是復飛點;而最佳時機則是在高度1000英尺完成著陸檢查單。能見並確認跑道無誤的情況下,逐步轉入目視飛行。按照中國民用航空局《壹般運行和飛行規則》91.157條規定,最後進近階段必須在能見度大於1600米的情況下方可進行目視飛行。“即使這個信息(指天氣不達標)沒有傳給飛行員,但飛行員看不清跑道仍然降落,這就是違章。這次河南航空公司從初步掌握的情況來看,飛行、機務和簽派都出現薄弱環節。”民航局局長李家祥表示。
當晚氣象條件
1.當晚9點伊春林都機場的航空氣象定期觀測報告(METAR)報文如下:
METAR ZYLD 241300Z 15001MPS 8000 NSC 13/13 Q1014 =
也就是說伊春林都機場在2010年10月24日世界協調時13時(北京時間21時)氣象條件為:風向150度,風速1m/s,能見度8000米,無重要雲,氣溫13攝氏度,露點13攝氏度,修正海壓1014百帕。
2.當晚10點伊春林都機場的航空氣象定期觀測報告(METAR)報文如下:
METAR ZYLD 241400Z 15001MPS 1000 BR NSC 12/12 Q1014 =
也就是說伊春林都機場在2010年10月24日世界協調時14時(北京時間22時)氣象條件為:風向150度,風速1m/s,能見度1000米,薄霧,無重要雲,氣溫12攝氏度,露點12攝氏度,修正海壓1014百帕。
3.當晚11點伊春林都機場的航空氣象定期觀測報告(METAR)報文如下:
METAR ZYLD 241500Z 00000MPS 0600 FG NSC 13/13 Q1015 =
也就是說伊春林都機場在2010年10月24日世界協調時15時(北京時間23時)氣象條件為:無風,能見度600米,霧,無重要雲,氣溫13攝氏度,露點13攝氏度,修正海壓1015百帕。
航線經驗不足
發生空難的河南航空哈爾濱至伊春往返航線從2010年的8月10日起才正式由河南航空開通,每周二、四、六各壹班,由ERJ-190支線客機執飛,此次也是該機第七次由哈爾濱飛伊春。
民航中南局曾經向河南航空下發飛伊春的機場要對機長進行帶飛。失事飛機機長齊全軍是第壹次飛伊春,無人帶飛,嚴重違反了中南局對其提出的監管要求,初步查到中南局對河南航空下發過這個文件,有文字記錄。 伊春機場的數據沒有在通用數據庫裏,每次飛行之前需要根據經緯度、航線距離等因素手工輸入壹次。
塔臺航管責任
有專家分析,假如這次伊春的能見度確實不夠,航管就應該建議不要著陸,“如果沒有提示,航管就有很大的責任”。曾在河南新鄭機場服務的空管系統工作人員則告訴本刊記者,“航管只是給予各種標準的建議,但最終決定權在駕駛飛機的機長手裏。” 伊春機場航班量不大,當日就只有這架飛機,塔臺全部的關註點都應該集中在這架飛機上。“這次事故中初步查明空管沒有大的問題,但是飛機在距跑道1200米處降落,2000多米處發生擦樹梢,空管人員要是及時提醒,目引目送,按工作要求,塔臺工作人員如果觀察細致是能看出來的。”中國民用航空局局長李家祥表示。
機長資歷不深
從2009年4月7日飛行EMB190到出事前,齊全軍飛EMB190也就壹年多點兒,機長“經驗不足、素質不過硬”是民航總局高層認為可能造成飛機失事的原因之壹。
失事飛機機長齊全軍,40歲,總飛行時間4250小時,為軍轉民飛行員,持有的是航線運輸駕駛執照,1990年8月入空軍航校,1992年10月開始飛行,大學本科學歷,所飛的機型有殲6、K44,運7-100,737-300,737-900,ERJ-190,2009年3月16日,進行ER-J190飛機改裝,2009年3月23日在本場訓練,2009年4月7日進行ERJ-190機長航線檢查,EMB-190總飛行時間1413.13小時。
民航總局的壹位領導在事發後從深航了解到,齊全軍原來在部隊開小飛機,33歲轉業,然後進入了民航飛機的改裝人員隊伍,曾經被認為達到了波音737機長的標準,但是深航沒有給他波音737機長的資質,最後給了ERJ190機長的資質。 《河南航空有限公司黑龍江伊春“8·24”特別重大飛機墜毀事故調查報告》已經國務院批復結案,2012年6月28日予以發布。報告指出了此次事故的直接與間接原因。
三點直接原因
壹是機長違反河南航空《飛行運行總手冊》的有關規定,在低於公司最低運行標準(根據河南航空有關規定,機長首次執行伊春機場飛行任務時能見度最低標準為3600米,事發前伊春機場管制員向飛行機組通報的能見度為2800米)的情況下,仍然實施進近。
二是飛行機組違反民航局《大型飛機公***航空運輸承運人運行合格審定規則》的有關規定,在飛機進入輻射霧,未看見機場跑道、沒有建立著陸所必須的目視參考的情況下,仍然穿越最低下降高度實施著陸。
三是飛行機組在飛機撞地前出現無線電高度語音提示,且未看見機場跑道的情況下,仍未采取復飛措施,繼續盲目實施著陸,導致飛機撞地。
四點間接原因
壹是河南航空安全管理薄弱
(1)飛行技術管理問題突出。河南航空部分飛行員存在飛行中隨意性大、執行公司運行手冊不嚴格等突出問題。根據河南航空飛行技術管理記錄,機長齊全軍飛行超限事件數量大、種類多、時間跨度大,特別是與進近著陸相關的進近坡度大、偏離或低於下滑道、下降率大、著陸目測偏差較大等超限事件頻繁出現。河南航空對機長齊全軍長期存在的操縱技術粗糙、進近著陸不穩定等問題失察。
(2)飛行機組調配不合理,成員之間協調配合不好。飛行機組為首次執行伊春機場飛行任務,增加了安全風險;成員之間交流不暢,沒有起到相互提醒驗證、減少人為差錯的作用。
(3)對乘務員的應急培訓不符合民航局的相關規定和河南航空訓練大綱的要求。負責河南航空乘務員應急培訓的深圳航空乘務員培訓中心沒有E-190機型艙門訓練器和翼上出口艙門訓練器,乘務員實際操作訓練在E190機型飛機上進行,且部分乘務員沒有進行開啟艙門的實際操作訓練。河南航空采用替代方式進行乘務員應急培訓,沒有修改訓練大綱並向民航河南監管局申報,違反了民航局《客艙訓練設備和設施標準》和《關於合格證持有人使用非所屬訓練機構乘務員訓練有關問題》等相關規定,影響了乘務員應急訓練質量,難以保障乘務員的應急處置能力。
二是深圳航空對河南航空投入不足、管理不力
(1)2006年7月至2010年4月,匯潤投資控股深圳航空期間,深圳航空對河南航空安全運行所需的資金和技術支持不夠,註冊資本壹直未到位,且頻繁調動河南航空經營班子,影響了員工隊伍穩定和安全、質量管理。
(2)2010年5月國航股份控股深圳航空後,深圳航空新的領導班子雖意識到河南航空安全管理存在問題的嚴重性,專門進行了安全督導,但未能在短時間內有效解決河南航空安全管理方面存在的諸多問題。
三是有關民航管理機構監管不到位
(1)民航河南監管局違反民航中南地區管理局相關規定,在河南航空未取得哈爾濱至伊春航線經營許可的情況下,審定同意該航線的運行許可,不了解、不掌握該航線的具體運行情況;對河南航空安全管理薄弱、安全投入不足、飛行技術管理薄弱等問題督促解決不到位。
(2)民航中南地區管理局對河南航空主運行基地變更補充運行合格審定把關不嚴,未發現客艙機組配備不符合《大型飛機公***航空運輸承運人運行合格審定規則》相關規定,缺少1名乘務員的問題;
(3)民航東北地區管理局在審批河南航空哈爾濱至伊春航線經營許可時,批復電報落款日期在前、領導簽發日期在後,且未按規定告知民航黑龍江監管局等相關民航管理機構,向河南航空頒發哈爾濱至伊春《國內航線經營許可登記證》程序不規範。
四是民航中南地區空中交通管理局安全管理存在漏洞
2009年7月27日,民航中南地區空中交通管理局(以下簡稱中南空管局)氣象數據庫系統管理員誤將伊春機場特殊天氣報告的地址碼ZYLD設置為ZYID,致使機場特殊天氣報告無法進入中南空管局航空氣象數據庫。雖然事發前伊春機場管制員已向飛行機組通報了當時機場的天氣實況,但是河南航空不能通過中南空管局航空氣象內部網站獲取伊春機場特殊天氣報告,導致河南航空運行控制中心無法按照職責對飛行機組進行必要的提醒和建議。