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暑濕和暑溫壹樣都是發生在夏季，屬於暑病範圍的急性外感熱病。暑濕除了暑熱見癥突出外，兼有濕邪郁阻的臨床表現是其特點。從其發病的過程來看，初起以寒熱、身體痛楚為主要表現。後即進入氣分，並且以氣分階段證候為主，而暑濕病邪化燥化火、內陷營血分者不多。學習本章，重點要掌握本病的含義，與暑溫、濕溫的區別，主要證候的辨證治療。在病變初起，要註意暑濕病邪阻遏肺衛，宜透宜清，如兼寒濕者則應予溫散。在暑濕病邪入裏以後，可以從其郁阻少陽、困阻中焦或者彌漫三焦進行論治。應該充分認識到脾胃虛弱和氣機升降失常在病變過程中的重要性。同時，要熟悉對本病的診斷和對病程中出現的出血、黃疽、肌肉疼痛要分清其病理和對癥處理方法。此外，尚應了解冒暑和暑穢的含義和證治，特別是暑濕穢濁之氣而致猝然悶亂、煩躁者宜采取應急的措施。
暑濕是感受暑濕病邪引起，以暑熱見癥突出，兼具濕邪郁阻證候為特點的壹種急性外感熱病。本病在臨床上除表現暑熱見證外，還有胸痞、身重、苔膩、脈濡等濕邪內阻的癥狀。暑濕多發生於夏季或夏秋之交。
壹、病因病機
本病的發生系外感暑濕病邪。夏季氣候炎熱，暑氣既盛，且雨濕較多，濕氣亦重，天暑下逼，地濕上蒸，濕氣與暑熱相合，則形成暑濕病邪。暑濕病邪兼有暑邪炎熱酷烈、傳交迅速和濕邪重濁、易犯中焦、彌漫三焦、病勢纏綿的雙重特點。
正氣虛弱，尤其是脾胃虛弱，元氣不足，是本病發生的內在因素。正值夏暑濕盛之際，人體脾胃運化功能呆滯，加之飲食不節，損傷中氣，脾胃更見虛弱，而易感受暑濕病邪發為暑濕。如曹炳章所說："人在此氣交之中，受其炎蒸，元氣強者，三焦精氣足，或可抗邪。元氣虛者，三焦精氣不足，無隙可避。可見正氣虧虛是本病損其脾胃，乘暑天而作病也。"
此外，因貪涼飲冷，易發暑濕兼寒證。夏暑氣候炎熱，患者多因暑畏熱而乘涼露宿，飲冷過度，或者觸冒風雨，易為寒邪所侵，陽氣為陰寒所遏，故病初即見暑濕兼寒的表現。
由於暑為火熱之邪，濕為陰凝重濁之邪，兩邪相合在病變過程中既有纏綿難解之特點，又有化熱化燥、傷絡、郁結發黃等變化。病變初起多由肺先受病，外則邪郁肌表，內則肺氣痹阻，暑濕內蘊，氣失調暢，即葉天士在《臨證指南醫案》中所說："暑濕傷氣，肺先受病，諸氣皆痹。"又說："暑濕皆客邪也，原無質，故初起頭脹、胸悶，但傷上焦氣分耳。"暑濕傳入氣分，病變部位比較廣泛，或雍滯肺絡、或彌漫三焦、或邪幹胃腸，尤為多見的是困阻中焦。暑濕病在發展過程中也可化燥化火，甚則可向營、血分傳變，如可內陷血分而損傷肺絡引起咯血，其他化燥化火的有關發展演變可參暑溫病。至於暑濕之邪膠結，纏綿日久，可使元氣更傷，陰液暗耗，多見身熱不退，自汗，口幹渴，神疲肢倦。恢復期可見暑濕余邪蒙繞清竅的病機變化，出現頭目不清，昏脹不舒等癥。
二、診斷
(1)本病發生於夏令酷暑濕盛季節。
(2)患者是否素稟虛弱，脾胃受損，同時有否勞倦過度，溽暑冒雨，貪涼飲冷等病史或誘發因素，有助於本病的診斷。
(3)起病急驟，初起以寒熱、身痛為主要表現，進入氣分後，以發熱、心煩、尿赤等暑熱內盛癥狀突出。病程中多有黃疸、出血體征，常兼有脘痞、苔膩等濕邪內阻癥狀。
三．鑒別診斷 從暑濕的臨床表現來看，應與暑溫、濕溫和伏暑等相鑒別。
四、辨證論治
暑濕初起，邪遏肺衛，既困於肌膚，復阻於肺絡，此時宜透宜清，其兼寒濕者則應於溫散。暑濕之邪入裏，若阻於少陽氣分，乃致樞機不利，當宜清泄少陽，分消濕熱；暑濕中阻，宜清暑化濕；暑濕彌漫三焦，三焦氣化失司，氣機不暢，可予宣通三焦，助運和中。暑傷元氣，濕阻氣機，當清暑化濕，益氣和中。
壹旦暑濕化燥，邪熱內盛，肺之脈絡為邪熱所灼傷而見出血之象，宜清暑涼血安絡。 暑濕後期，尚須清余邪、調氣機、和脾胃。 至於暑濕化燥化火後所引起的其他病證，治療可參暑溫等病。(壹)暑濕在衛
證候 身熱，微惡風寒，頭痛脹重，身重肢節酸楚，無汗或微汗，脘痞，口不渴，舌光紅，苔白膩或微黃膩。脈浮滑數或濡數。
如兼寒濕者，可見發熱無汗，惡寒，甚則寒戰，身形拘急，胸脘痞悶，心中煩，時有嘔惡，舌苔薄膩，脈象浮弦。
分析 此為暑濕初起。外邪郁遏肌表之證。暑濕襲表，閉阻衛分，則見微惡風寒。邪正交爭而為身熱。暑性炎熱，故其身熱較高。腠理郁遏，邪熱雍盛則頭重痛脹，無汗或微汗。暑濕遏阻經絡肌膚，則身重肢節酸楚。濕邪內阻。氣機不暢故脘痞、口不渴。舌尖紅，苔白膩或微黃膩，脈浮滑數乃暑濕在表之征。
如先受暑濕病邪，再感寒邪，以致暑濕內阻。寒邪外束，腠理閉塞，玄府不開，故發熱無汗。衛表郁閉，邪正交爭劇烈，則為惡寒，甚則寒戰，身形拘急；濕邪內阻，清陽失展，氣機升降失常，心神被擾，則胸脘悶，心中煩，時有嘔惡。舌苔薄膩。脈象浮弦系暑濕內阻，外邪束表之象。
治療 透邪達表，滌暑化濕。方用衛分宣濕飲和新加香薷飲加減。
衛分宣濕飲
香薷 青蒿(後下)滑石 茯苓 通草 杏仁 鮮荷葉邊 鮮冬瓜皮 竹葉
方取香薷辛苦性溫，氣味芳香，能解表散寒，滌暑化濕，因其惡寒輕故用量宜少；青蒿味苦性寒，氣亦芳香，有清解暑邪，宣化濕熱的作用，兩藥相配，香薷助青蒿透表之力，青蒿可制香薷辛溫之性。***成辛涼微苦之性。青蒿後下之意在於取氣之芳香，合輕可去實之意。杏仁宣通上焦氣機，鮮荷葉氣味芳香而清暑熱，滑石、茯苓、通草、冬瓜皮等甘淡滲濕熱於下，淡竹葉清熱生津。諸藥合用，透表清暑，滲濕泄熱，其病可解。新加香薷飲
香薷 銀花 鮮扁豆花 厚樸 連翹
方中香薷性辛溫而氣芳香，可解表散寒，化濕和中，合銀花、連翹辛涼以清熱滌暑，扁豆花、厚樸消暑化濕和胃。吳鞠通稱此法為辛溫復辛涼法。藥僅五味，卻合散寒、化濕、清暑於壹方。臨床應用時，如見汗出熱退，香薷即應停用。暑為火熱之性，故暑熱易傷氣，而香薷發散，多用則有耗氣之弊。頭痛甚者可加蔓荊子。發熱較甚者可加青蒿、大青葉，咽痛者可加青果，尿黃赤短少者可加竹葉、蘆根、滑石等。
衛分宣濕飲和新加香薷飲同樣為用於暑濕在衛之方，但前者藥取辛溫合甘淡之品，意在透邪達表而化濕，用於暑熱之象較輕者；後者藥用辛溫合辛涼之品，重在解表清暑，用於寒邪外束而暑濕內郁者較為合適。
(二)邪幹胃腸
證候 發熱，腹痛，心煩躁擾，口渴喜飲，嘔吐頻作，大便泄瀉，瀉下急迫穢臭，小便短赤，舌紅，苔膩，脈濡數。
分析 本證為暑濕病邪，直趨中道，致升降失司、清濁相幹之證。暑濕邪盛入中焦胃腸，正邪相爭則發熱。暑濕困阻腸胃氣機故腹痛。暑熱郁遏於裏，心神被擾故心煩躁擾。熱灼及吐瀉傷陰則口渴喜飲、小便短赤。暑濕俱盛、內傷胃腸，胃失和降則嘔吐頻作。下迫於腸則大便泄瀉，勢急而大便穢臭。舌紅、苔膩、脈濡數皆暑濕俱盛之征。本證與濕熱吐瀉。性質類同而有輕重之別。濕熱吐瀉、可急可緩；本證來勢急迫，發熱較濕熱證為甚，病情較重。由於吐瀉較頻，極易傷陰化燥而入營、血分之證。
治療 清解暑熱，化氣利濕。方用苓桂甘露飲。
苓桂甘露飲
茯苓 甘草 白術 (炙)澤瀉 官桂(去粗皮)豬苓 滑石 石膏 寒水石
本方即六壹散合五苓散，再加石膏、寒水石而成。方中滑石清解暑熱、利水滲濕；甘草和中生津；石膏、寒水石清暑熱、解煩渴；佐以官桂助陽化氣利水；白術、茯苓健脾運濕；豬苓、澤瀉利水滲濕而泄熱，***奏清解暑熱，化氣利濕之功。
若嘔吐較劇者可加生姜、竹茹和胃止嘔；小便短少者加車前草滲濕利尿；若四肢酸楚筋脈拘急者，加川木瓜、白芍以舒筋緩急。
(三)暑濕困阻中焦
證候 壯熱，汗出，面赤惡熱，氣粗息促，肢體酸楚，心煩，口渴，小便不利。脘痞嘔惡，舌紅赤，苔黃膩，脈洪大。
分析 本證為暑濕困阻中焦證。暑熱內熾陽明，裏熱蒸迫，癥見壯熱、汗出、煩渴、面目俱赤、脈洪大等。濕邪外漬則肢體酸楚，濕邪中阻，閉郁氣機，胃氣上逆則脘痞嘔惡。暑濕下註則小便不利。舌紅赤、苔黃膩是暑濕中阻、暑熱偏盛之征象。
治療 清暑化濕。方用蒼術白虎湯加減方。
蒼術白虎湯加減方
蒼術 生石膏 白豆蔻 滑石 知母 草果仁 荷葉 竹葉卷心
本方為加味蒼術白虎湯去枇杷葉、冬瓜皮加荷葉、竹葉。陽明暑熱熾盛，故用生石膏、知母清泄暑熱；並以滑石、竹葉卷心導暑熱從小便而去；蒼術、草果燥濕，白豆蔻、荷葉芳香化濕邪。若暑熱熾盛，熱勢不衰，可加梔子、銀花、連翹等以瀉火清暑；肢體酸楚甚者可加桑枝、漢防己化濕通絡；熱盛動風，頭痛、項強，可加白僵蠶、蟬蛻、菊花、地龍等以涼肝熄風；若兼鼻衄。或痰中帶血，可加生地、丹皮、茜草根、白茅根等以涼血止血。
(四)暑濕彌漫三焦
證候 身熱面赤，耳聾，頭眩暈，咳痰帶血，不甚渴飲，胸悶脘痞，惡心嘔吐，大便溏臭，小便短赤，舌紅赤，苔黃膩，脈滑數。
分析 本證為暑濕病邪入裏，彌漫三焦之候。暑熱挾濕而蒸騰於外則身熱不退。暑濕犯及上焦，如上蒸頭面則見面赤，蒙蔽清竅則耳聾眩暈。葉天士說："濕乃重濁之邪，熱乃薰蒸之氣，熱處濕中，蒸淫之氣上迫清竅，耳為失聰，不與少陽耳聾同例。"少陽耳聾乃膽熱上沖所致，必伴有寒熱往來，口苦咽幹，脈弦等癥，與本證因濕熱郁蒸而耳聾者顯然有別。暑濕侵襲於肺，損傷肺絡，肺氣不利，氣機受阻，則見胸悶而咳痰咯血。暑濕阻於中焦，氣機升降失調，則脘腹痞悶而不甚渴飲。暑濕蘊結下焦，小腸泌別失職，大腸傳導失司，則小便短赤而大便溏臭。舌紅赤，苔黃膩。脈滑數皆為暑濕內盛之象。
治療 清熱利濕，宣通三焦。方用三石湯。
三石湯
滑石 生石膏 (先下)寒水石 杏仁 竹茹(炒)銀花 金汁(沖) 白通草
本證為暑熱較甚而濕邪較輕之候，邪在氣分而病位涉及上、中、下三焦。方用杏仁宣開上焦肺氣，氣化則暑濕易化；石膏、竹茹清泄中焦邪熱；滑石、寒水石、通草清利下焦濕熱；銀花、金汁滌暑解毒。若見心煩、胸悶較甚者，可加梔子皮、竹葉心；痰多帶血者，可加川貝、竹瀝、白茅根；小便赤痛明顯者，可加車前草、意苡仁等以加強清利暑濕之功。
(五)暑傷肺絡
證候 灼熱煩渴，咳嗽氣喘，咯血或痰中帶血絲，煩躁喘促，舌質紅苔黃而幹，脈象細數。
分析 此為暑濕化燥化火後內陷血分，損傷肺絡之證。暑熱內蘊，消灼津液則身灼熱而煩渴。暑熱迫肺，肺氣失於宣降則咳嗽氣粗而為喘息。暑熱損傷肺絡，血從上溢故見咯血或痰中帶血絲，甚則可出現口鼻鮮血外湧。暑熱上擾心神則煩躁喘促。舌質紅苔黃而幹、脈象細數均為暑熱盛而傷氣陰之象。
治療 涼血安絡，清暑保肺。方用犀角地黃湯合黃連解毒湯加減。
犀角地黃湯合黃連解毒湯加減
水牛角(先下) 生地 丹皮 赤芍 黃連 黃芩 黃柏 銀花 山梔 藕節 白及白茅根
本證為暑濕化燥化火。暑熱蘊結成毒，傷及肺絡，故用水牛角、生地、赤芍、丹皮涼血安絡。黃連、黃柏、黃芩、銀花清暑保肺，藕節、白及、白茅根、炒山梔清熱止血。
(六)暑濕傷氣
證候 身熱自汗，心煩口渴，胸悶氣短，四肢困倦，神疲乏力，小便短赤，大便溏薄，舌苔膩，脈大無力或濡滑帶數。
分析 暑濕病邪內郁，熱迫津液外泔，則身熱自汗；暑熱擾心，損傷津液，故心煩口渴；暑熱阻滯氣機，傷及中氣，元氣虧損則胸悶氣短，四肢困倦，神疲乏力；暑熱下迫，水道清濁不分，故小便短赤，大便溏薄；苔膩為濕邪內蘊，脈大無力乃氣虛之象，濡滑帶數屬暑濕內困之征。
治療 清暑化濕，培元相中。方用東垣清暑益氣湯。
東垣清暑益氣湯
黃耆 蒼術 炒黨參 升麻 橘皮 炒白術 澤瀉 黃柏 麥冬 青皮 葛根 當歸六曲 五味子 炙甘草
暑濕耗氣，故方內用黨參、黃耆、甘草益氣固表，扶正斂汗；蒼、白術健脾燥濕，配澤瀉利水滲濕；麥冬、五味子保肺生津，黃柏瀉火以存陰，當歸養血而和陰；升麻、葛根發散表熱，升舉清氣，青皮理氣和中，六曲和胃消食。全方藥味多而不雜，藥力和而不峻，藥性平而不偏，從助運和中著眼，取補益氣陰治本。
(七)暑濕余邪未凈
證候 暑濕悉減，低熱未除，口渴不甚，頭目不清，昏眩微脹，舌淡紅，苔薄白。
分析 此為暑濕余邪未凈證。暑濕之勢已減，但余邪未凈，故見低熱。津傷未復，故口渴而不渴飲。暑濕余邪蒙清竅，故頭目不清，昏眩而微脹。舌淡紅、苔薄白為暑濕余邪不盛，病變輕淺之象。
治療 清化暑濕余邪。方用清絡飲。
清絡飲
鮮荷葉邊 鮮銀花 西瓜翠衣 絲瓜皮 鮮竹葉心 鮮扁豆花
方用西瓜翠衣、鮮銀花、絲瓜皮清解暑熱，西瓜翠衣尚可生津解渴，並導暑熱隨小便而去；扁豆花、鮮荷葉邊清暑化濕；竹葉心清心利水，亦令暑濕從下而泔。若尿黃少，苔膩，可加杏仁、意苡仁、滑石等宣肺滲濕。
五、對癥處理
出血由於暑濕病邪入裏，損傷血絡，可出現程度不等的出血，如鼻衄、尿血、便血，甚至咯血，此時宜於清熱瀉火、涼血止血劑中加用參三七粉或雲南白藥以增強止血之力。壹，旦出血嚴重，氣隨血脫時，可取生脈飲、獨參湯與清熱瀉火之劑合用。本病出現咯血多為肺出血征象，病情多兇險，應令患者絕對靜臥，若有躁動不安，會加重出血。此時應中西醫結合積極救治。
黃疸由於暑濕郁結成毒，毒入肝經而呈發黃重證。黃疸逐日加重，每可伴見鼻衄、咯血、便血、尿血及肝臟腫大等。可用茵梔黃註射液40~100ml加入5%葡萄糖溶液500~1000ml中靜脈滴註，每日1次；另用大黃粉3g，每日2~3次服，以化瘀，止血，退黃。兼神昏者可送服安宮牛黃丸。
肌肉疼痛暑濕遏阻衛氣而見肌肉酸痛，下肢尤甚，可於處方中酌加炒防己、秦艽、片姜黃等藥，並配合針灸療法，如腓腸肌疼痛劇者，加刺承山、豐隆等穴。
六、預防與調攝
(1)暑濕壹病，外由暑濕病邪，內因平素體弱，衛外不固，故在清暑利濕的同時，如何增強機體元氣，是很重要的。
(2)病人需隔離，排泄物應消毒處埋。
[附] 冒暑 暑穢
壹、冒暑
冒暑即夏月感冒。本病由暑兼濕邪或挾寒邪引起，肺衛見證為主要臨床表現。本病病情較輕，邪勢輕淺。病程較短，極少發生傳變，預後良好。冒暑大致有以下兩種類型：
(壹)暑濕內蘊，寒邪束表
證候 發熱惡寒，頭痛無汗，鼻塞，流涕，咽痛，身形拘急，脘痞心煩，舌苔薄膩。
分析 本證為暑氣當令，患者已有暑濕內蘊，復因起居不慎，貪涼過度，導致寒邪外柬肌表所致。寒邪束表，衛氣被郁。肺氣失宣則發熱惡寒、鼻塞、流涕。陽熱上攻則頭痛、咽痛。外邪襲表，肌腠郁閉，衛氣敷布受阻，故無汗，身形拘急。暑熱兼濕內郁則心煩、脘痞、苔膩。
暑濕內蘊而兼寒邪束表是本證病機所在。證屬暑、濕、寒三氣交感，表裏並困，與單純的感受寒邪或暑濕所致者不同。本證為夏季之感冒，病邪不傳變入裏，故與暑濕病初起暑濕在衛證不同。
治療 疏表散寒，滌暑化濕。方用新加香薷飲加味。
新加香薷飲(方見暑濕章)加味，即新加香薷飲中加板藍根、桔梗、青果。
本證外有表寒，裏有暑濕，屬表裏同病。但以表證為主，所以治以解表散寒；暑濕蘊裏其證較輕，故配合滌暑化濕之品。方用新加香薷飲，有散寒、化濕、滌暑之效。加板藍根、桔梗、青果能利咽解毒。若見濕邪較明顯者，可酌加藿香、佩蘭、滑石、通草等芳香化濕或淡滲利濕之品。若暑熱較盛，可酌加青蒿、西瓜翠衣、荷葉等清熱解暑之品。
(二)暑熱挾濕，郁阻肺衛
證候 發熱惡寒，汗出，咳嗽，頭暈或見嘔惡泄瀉，舌苔白膩，脈濡數
分析 本證為暑熱兼濕之邪侵襲上焦肺衛之證。暑濕外襲，困遏衛表，則見發熱惡寒。暑為陽邪，開泄腠理，故見汗出。濕性粘著，不為汗解，故雖出汗而寒熱不除。正如吳鞠通所說："蓋汗之解者，寒邪也；風為陽邪，尚不能以汗解，況濕為重濁之邪，故雖有汗不解也。"衛表郁閉，肺郁失宣，故見咳嗽。暑濕上蒸，濁邪蒙清則頭暈。若暑濕困阻中焦，脾胃氣機失常，則可見嘔惡泄瀉。舌苔白膩，脈濡數均為暑濕之征。
治療 滌暑清熱，化濕宣肺。方用雷氏清涼滌暑法。
雷氏清涼滌暑法
滑石(水飛)生甘草 通草 青蒿 白扁豆 連翹(去心) 白茯苓 西瓜翠衣本證為暑濕之邪郁遏肺衛，病在上焦，故以輕清之劑清透邪熱，並兼以滲利濕邪。本方用青蒿、連翹，質輕以走表，性涼以清熱，輕清宣透上焦肺衛暑熱。酉瓜翠衣清熱滌暑，扁豆化濕和中，滑石、甘草、通草、茯苓淡滲利濕清熱。臨床運用尚可加杏仁、瓜萎皮以宣肺止咳。若嘔吐甚者可加竹茹，若泄瀉較甚者可加冬瓜皮。
二、暑穢
夏季因感受暑濕穢濁之氣而致猝然悶亂、煩躁的病證，稱為暑穢。暑穢俗稱"發痧"，實亦中暑壹類的病證。
證候 頭痛而脹，胸脘痞悶，煩躁嘔惡，膚熱有汗，甚則神昏耳聾。
分析 夏季多雨，天暑下逼，地濕上蒸，暑濕合邪，更兼穢濁之氣交混，若起居不慎，飲食不節，即可感受其氣而發本病。暑濕穢濁交阻於內，困阻氣機則胸烷痞悶煩躁嘔惡。暑濕郁蒸則膚熱有汗，但熱不甚，汗亦不暢。穢濁之氣阻遏清陽則頭痛且脹，穢濁蒙蔽清竅則可出現耳聾、神昏，此與熱陷心包之神昏而見舌謇肢厥，灼熱舌絳者顯然不同。本證暑熱重者。苔多黃膩，且有心煩口渴；偏於濕濁重者，則舌苔白膩而口不渴。
治療 芳香辟穢，化濕滌濁。方用藿香正氣散、通關散、玉樞丹。
藿香正氣散
藿香 蘇葉 白芷 大腹皮 茯苓 白術(土炒)半夏曲 陳皮 厚樸(姜制) 桔梗 炙甘草
通關散
豬牙皂 細辛
玉樞丹(又名紫金錠)
山慈菇 五倍子 千金子霜 紅芽大戟 朱砂 雄黃 麝香
本證為暑濕穢濁郁閉於裏，故以藿香正氣散芳香辟穢，化濕滌濁。
若暑熱偏盛者，本方可去白芷、白術、半夏曲、陳皮、厚樸等溫燥之品，酌加青蒿、佩蘭、荷葉、西瓜翠衣之類。
若感穢濁太盛而蒙蔽清竅見神昏者，可先用通關散吹鼻取嚏，並服玉樞丹芳香滌濁，辟穢開竅。
出處：/s/blog_438ad9c80100d6qy.html