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為什麽說小閥門會釀成大悲劇?

壹只雌貓愛上壹位英俊的青年,就向女神亞福羅迪特祈禱,請求把它變成人的樣子。女神被它的真情感動,就把它變成美麗的少女。青年看到這位少女,壹見鐘情,兩人彼此愛慕,就結婚了。

有壹天,亞福羅迪特想試探貓在變成人形後性格有沒有改變,就在房間裏放進壹只老鼠。這時,貓忘記自己已經是人,就從床上跳下來,敏捷地捉住那只老鼠,放進嘴裏吃掉。青年看到了以後,馬上知道了真相,於是離開了妻子。

女神看了嘆息壹聲,只好將它恢復成原來的模樣。

且不論貓是否真的能變成少女,這個故事的可信度有多少,也不討論青年該不該因為妻子曾是貓就離開她。單單說,僅僅因為這個細節,這只貓就毀掉了後半生的幸福,之前的努力也前功盡棄。只有再次做壹只貓了。可見忽視細節的後果是慘重的,它有可能會毀了妳的壹生。

當然細節的威力決不僅僅在這上面了。不但是壹只貓的幸福可以被毀掉,甚至數以萬計人的生命和未來,都有可能掉進細節編織的羅網裏去。

20世紀初期,美國聯合碳化物公司首先預見到從石油及天然氣產品中煉制出合成有機化學品及塑料的發展潛力,並且作出了開創性的努力。這種遠見導致了美國石油化學工業的誕生,同時聯合碳化物公司也發展成為世界主要化學公司。長期以來,由於公司壹貫重視各個生產領域內的科學研究和發展工作,同時有壹個明確的戰鬥方針,因此,壹直在工藝技術上保持著領先地位。

至1983年,該公司的銷售額達90億美元,資產額達102億美元,員工人數近10萬,在美國本土及海外各地***設有81家子公司。這在美國所有大公司中名列第37位。

然而,這家著名的跨國公司,在1984年因為管理上的疏忽,發生了壹次毒氣泄露事故,造成3000余人喪生、5萬人雙目失明、20萬人中毒、10萬人終生致殘的悲劇,釀成了20世紀以來最大的壹起工業慘案。

1984年12月3日子夜,聯合碳化物公司下屬的印度博帕爾農藥廠的壹個儲氣罐的壓力在急劇上升。儲氣罐裏裝的45噸液態劇毒性異氰酸甲酯(MIC)是用來制造農藥西維因和滋滅威的原料。0時56分,儲氣罐閥門失靈,罐內的劇毒化學物質漏了出來,以氣體的形態迅速向外擴散。由於缺少嚴格的管理和防範措施,事故發生後,生產工人驚慌失措,只顧自己逃跑,沒有壹人去實施搶救措施,也沒有人向公司領導報告,直到毒氣形成的濃重煙霧籠罩在全市上空。

從農藥廠漏出來的毒氣越過工廠圍墻,首先進入毗鄰的貧民區,數百名居民立即在睡夢中死去。火車站附近有不少乞丐因怕冷而擁擠在壹起,毒氣彌漫到那裏,幾分鐘之內,便有10多人喪生,200多人出現嚴重中毒癥狀。毒氣穿過廟宇、商店、街道和湖泊,飄過25平方英裏的市區。那天晚上沒有風,空中彌漫著大霧,使得毒氣以較大的濃度緩緩擴散,傳播著死亡。

發生事故的第二天早晨,博帕爾市好像遭到了中子彈襲擊壹樣,壹座座房屋完好無損,但是到處是人和牲畜的屍體,好端端的城市變成了壹座恐怖之城。

人們發現,市內的壹條街道上,至少有200人死亡,半數以上是兒童,其中身體瘦小、發育不良的,成了最易受毒氣殘害的受難者。

街道上,死屍旁邊倒著死屍。雙目失明的人們妳拉著我,我拉著妳,張皇地驚叫著,不知道哪裏才是安全的地方。

事故發生後,印度中央邦首席部長阿·辛格下令關閉這家工廠。然後警察以“玩忽職守,造成嚴重傷亡事故”的罪名,逮捕了公司的6名主要負責人。這件震驚世界的毒氣泄漏事件發生後,聯合碳化物公司破產倒閉了。

聯合碳化物公司重視產品質量,也有明確的戰鬥方向,結果依然造成破產的悲劇,其原因就是因為管理上的細節沒有做好。導致公司失敗的最直接的原因就是因為沒有及時發現安全閥門的失靈,這其實並非偶然的原因,而是因為公司平時在管理上就不嚴格。事故發生後,員工不知所措,也說明公司平時根本就沒進行有關安全方面的培訓,最終釀成巨大的悲劇。

千萬不要忽略細節。壹個細節的管理不善會造成如此嚴重的後果,所以,我們管理上、生產上以及企業運行的其他環節上,壹定要註重細節。但是,生活中卻總有這樣的悲劇發生,有時也許每個人只錯壹點點,卻會使壹條海輪最終沈沒,“環大西洋”號海輪事件的發生就是壹個例子。

當巴西海順遠洋運輸公司派出的救援船到達出事地點時,“環大西洋”號海輪已經消失了,21名船員不見了,海面上只有壹個救生電臺有節奏地發著求救的信號。救援人員看著平靜的大海發呆,誰也想不明白在這個海況極好的地方到底發生了什麽,導致這條最先進的船沈沒。這時有人發現電臺下面綁著壹個密封的瓶子,打開瓶子,裏面有壹張紙條,21種筆跡,上面這樣寫著:

壹水理查德:3月21日,我在奧克蘭港私自買了壹個臺燈,想給妻子寫信時照明用。

二副瑟曼:我看見理查德拿著臺燈回船,說了句這小臺燈底座輕,船晃時別讓它倒下來,但沒有幹涉。

三副帕蒂:3月21日下午船離港,我發現救生筏施放器有問題,就將救生筏綁在架子上。

二水戴維斯:離崗檢查時,發現水手區的閉門器損壞,用鐵絲將門綁牢。

二管輪安特爾:我檢查消防設施時,發現水手區的消防栓銹蝕,心想還有幾天就到碼頭了,到時候再換。

船長麥凱姆:起航時,工作繁忙,沒有看甲板部和輪機部的安全檢查報告。

機匠丹尼爾:3月23日上午理查德和蘇勒的房間消防探頭連續報警。我和瓦爾特進去後,未發現火苗,判定探頭誤報警,拆掉交給惠特曼,要求換新的。

機匠瓦爾特:我就是瓦爾特。

大管輪惠特曼:我說正忙著,等壹會兒拿給妳們。

服務生斯科尼:3月23日13點到理查德房間找他,他不在,坐了壹會兒,隨手開了他的臺燈。

大副克姆普:3月23日13點半,帶蘇勒和羅伯特進行安全巡視,沒有進理查德和蘇勒的房間,說了句“妳們的房間自己進去看看”。

壹水蘇勒:我笑了笑,也沒有進房間,跟在克姆普後面。

壹水羅伯特:我也沒有進房間,跟在蘇勒後面。

機電長科恩:3月23日14點,我發現跳閘了,因為這是以前也出現過的現象,沒多想,就將閘合上,沒有查明原因。

三管輪馬辛:感到空氣不好,先打電話到廚房,證明沒有問題後,又讓機艙打開通風閥。

大廚史若:我接馬辛電話時,開玩笑說,我們在這裏有什麽問題?妳還不來幫我們做飯?然後問烏蘇拉:“我們這裏都安全嗎?”

二廚烏蘇拉:我也感覺空氣不好,但覺得我們這裏很安全,就繼續做飯。

機匠努波:我接到馬辛電話後,打開通風閥。

管事戴思蒙:14點半,我召集所有不在崗位的人到廚房幫忙做飯,晚上會餐。

醫生莫裏斯:我沒有巡診。

電工荷爾因:晚上我值班時跑進了餐廳。

最後是船長麥凱姆寫的話:19點半發現火災時,理查德和蘇勒房間已經燒穿,壹切糟糕透了,我們沒有辦法控制火情,而且火越燒越大,直到整條船上都是火。我們每個人都犯了壹點錯誤,但釀成了人毀船亡的大錯。

看完這張絕筆紙條,救援人員誰也沒說話,海面上死壹樣的寂靜,大家仿佛清晰地看到了整個事故的過程。這太多的悲劇向我們證實了當今企業界流行的壹句話:把簡單的事情千萬遍地做對就是不簡單,而把容易的事情千萬遍地做對就是不容易。因為忽視細節,註定要付出代價。

密斯·凡·德羅作為20世經世界上最偉大的建築師之壹,只用五個字來描述他成功的原因,即“細節是魔鬼”。