蛋白尿
概述
尿中蛋白含量超過正常範圍時稱之蛋白尿（proteinuria）。蛋白尿是腎臟疾病（尤其是腎小球疾病）最常見，有時是最早出現的臨床表現；此外也可見於某些非腎臟疾病。對尿中蛋白定性、定量及其成分的分析和評價常具有重要的臨床意義。
尿蛋白正常值
正常人尿中有微量蛋白，小兒尿中蛋白量常以≤4mg/（m2·h）計算。各年齡組正常上限值如下表27-12。
表27-12尿蛋白正常上限值
年齡 正常上限mg/24h
2～12月 155
3～4歲 140
4～10歲 190
10～16歲 250
壹般無性別差異，青春前期女孩尿中排出較多蛋白。當超過正常上限時即為異常。當≥40mg/（m2·h）有人稱之為腎病範圍蛋白尿。
鑒於小兒定時留尿困難，近年有人以隨機壹次測定尿蛋白/尿肌酐比值來代替，如以mg/mg比值計算，其正常上限值為0.2。並可依之估計尿蛋白排出總量，其計算公式為：
尿蛋白〔g/（m2·h）〕＝0.63×尿蛋白（mg/dl）/尿肌酐（mg/dl）
分型說明
依前述發生機理及原發病的部位，蛋白尿可分為以下幾種類型：
1.腎小球性蛋白尿（glomerular proteinuria）是由於腎小球濾過膜對血漿蛋白通透性增高所致。是臨床最多見的類型。見於多種原發或繼發性腎小球腎炎。是由於缺血、中毒、免疫病理損傷破壞了濾過膜的完整性；或由於濾過膜電荷屏障作用減弱而致。此類蛋白尿的特點壹是蛋白量常較大，排出範圍1～30g/d；二是其成分以白蛋白為主，或是以白蛋白及比其分子量更大的蛋白為主。
2.腎小管性蛋白尿（tubular proteinuria）是由於腎小管對濾出蛋白的回吸收障礙所致。見於腎小管間質病變、腎盂腎炎、先天性腎小管病、低鉀腎病等。此類蛋白尿的特點為尿蛋白總量通常較少，壹般＜1g/d；且僅含少量白蛋白，並以低分子量的溶菌酶、β2-微球蛋白、輕鏈蛋白、維生素A結合蛋白等為主。
3.溢出性蛋白尿（overflow proteinuria）是由於血循環中某些較低分子量（＜6～7萬）的蛋白質異常增多，經腎小球濾出，並超過腎小管再吸收能力而出現蛋白尿，此類蛋白尿早期並無腎本身病變。見於多發性骨髓瘤患者（尿中有本-周蛋白）、嚴重擠壓傷的肌紅蛋白尿、骨髓瘤及單核細胞白血病時的溶菌酶尿等。此類蛋白尿的特點：①是有引起異常血漿蛋白血癥的原發病；②是尿蛋白定性分析可檢出特殊蛋白質；③是早期腎小球功能正常。
4.分泌性及組織性蛋白尿（secretaryand histuria proteinuria） 是由於腎及泌尿道本身結構的蛋白質或其分泌排泄的蛋白質混入尿中由尿中排出而致。如由髓袢升支分泌的Tamm-Horsfall蛋白、腎及尿路感染時的IgA、某些腎炎時尿中的纖維蛋白（原）及其降解產物、補體成分、腎小球基膜成分等可由尿中排出而致蛋白尿。
臨床上區別上述類型的蛋白尿很重要，因其預後、治療等不同。區別尿中蛋白類型最簡單的方法是同時以磺柳酸法及試紙法檢測進行初篩。因尿試紙對白蛋白敏感，磺柳酸法對各種蛋白均敏感；如為低分子量蛋白則二者均陽性；如試紙法陰性而磺柳酸法呈（十十+）或（++++）則提示有非白蛋白的蛋白質存在，如需要可進壹步以免疫電泳法確定。
小兒時期蛋白尿的常見病因
1.暫時性 見於運動、發熱或脫水。
2.姿勢性蛋白尿 分為暫時性或持續性。
3.持續性良性蛋白尿（constent orpersistent benign proteinuria）。
4.原發和繼發性腎小球腎炎 如急性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎、遺傳性腎炎、腎病綜合征、IgA腎病、狼瘡腎炎、紫癜腎炎等。
5.原發性腎小管間質疾病 如反流腎病、腎發育不良、急性間質性腎炎等。
單純性蛋白尿
指缺乏泌尿道或腎臟疾病的確切病史及臨床表現，尿沈渣檢查基本正常、僅尿蛋白排出量逾於正常者而言。單純性蛋白尿這壹名稱與國外所稱的"孤立性蛋白尿"（isolated proteinuria）大致相當。本癥發生率各家報道不壹。據我國21省市224291例小兒尿篩查的報告，以試紙法初篩尿蛋白陽性者5180例（2.31％），經2次檢查及磺柳酸法檢測，最後確診為無癥狀蛋白尿者182例（0.81‰）。
1.暫時性或壹過性蛋白尿（transientproteinuria） 系指腎臟正常，但於發熱、心力衰竭或脫水時出現暫時性蛋白尿。運動後也可有暫時尿蛋白排出增多，尤多見於青少年長距離賽跑、遊泳、足球、籃球等運動後，尿中蛋白壹過性增多，通常持續數小時，壹般不超過24小時。此類蛋白尿於原發誘因去除後，尿中蛋白即陰轉，蛋白也很少超過（十十），但當尿濃縮、尿比重為1.030時，蛋白定量可更高。
2.姿勢性或直立性蛋白尿（orthostaticproteinria） 本癥是指僅於直立位或采取脊柱前突姿勢時尿蛋白排出增加，而臥位時尿蛋白排量正常。又可根據直立位尿蛋白是否經常出現而分為暫時性（或間歇性）及固定性兩種，前者指直立位時尿蛋白不壹定每次都增加，後者指凡直立位尿蛋白排量都超過正常。直立性蛋白尿比較常見，可見於2％～5％的青春前期的青少年，30歲以後少見。在人群普查中發現的無癥狀蛋白尿多屬此類。其中暫時性者70％～80％，固定性者15％～20％。
臨床上此類患者多系體檢或尿篩查中偶然發現，本人無確切既往腎臟病史、及陽性家族史，患兒腎功能、血生化、B型超聲波檢查、靜脈腎盂造影等項檢查均於正常範圍。其主要表現即直立位排逾量尿蛋白，但臥位時正常，可借直立試驗予以證實。其方法如下：夜臥床前排尿棄去，次晨起床排尿送檢，此夜間形成的尿液蛋白定性檢查陰性，定量＜50mg/8h。起床後活動2小時再排尿送檢，尿蛋白（+）～（++）以上即為陽性。如腰椎前突位站立，有時20分鐘後可達（十十十）以上，但24小時尿蛋白多為1g以下。
本癥發病機理不詳，壹般認為是由於直立位時腎局部血液動力學發生改變、腎靜脈回流障礙或腎動脈過度收縮而致，還有人認為系因直立位有腎素-血管緊張素系統的改變引起，近年還有人認為此類患兒常有腎小球輕微免疫損傷的基礎加之直立時腎血液動力學變化而引起。
因暫時性直立性蛋白尿很少行腎活檢，故對其病理變化所知甚少。固定性直立性蛋白尿亦少特異性病變。Sinniah等報道30％病例腎組織正常或僅有輕微腎小球改變，70％呈輕度系膜增生，偶有Ig或C3沈積。Robinson等報道47％未見異常，45％有輕度腎小球改變但無明確的腎小球基膜改變，8％有較明確的原發性腎小球病變。
本癥預後好，經長期隨訪呈良性過程。間歇性者於青春期後大多數尿蛋白排出正常。持續性者預後可能略遜於間歇性者，但壹般認為多數可恢復正常，少數有持續性蛋白尿，和/或高血壓。
本癥雖大多數屬上述暫時性良性過程，但也可能是某些腎臟病的早期表現或是腎臟病恢復期（如急性鏈球菌感染後腎小球腎炎恢復期），應引起註意。常需長期隨訪觀察並予以鑒別。本癥不需特殊治療，飲食、活動可如常，平時應註意適當鍛煉增強體質、預防呼吸道感染，並應作好隨訪管理。
3.持續性良性蛋白尿 此類患者蛋白尿與體位無關，即直立位及臥位時均排出逾量的尿蛋白，但也可於直立位時加重。壹般無其他癥狀，血沈、血液化學、腎功能及腎組織學均屬正常範圍。在普查中此類可占無癥狀蛋白尿患者的5％～10％。臨床上對持續性蛋白尿診為"良性"應十分慎重，因某些腎小球疾病或其早期可僅表現為持續性蛋白尿（如系膜增生性腎炎、膜性腎病、腎硬化、糖尿病腎病等），常需加強隨訪及進壹步檢查。
發病機制
蛋白尿的發生主要取決於腎小球對血漿蛋白的濾過及腎小管處的再吸收。
1.腎小球對血漿蛋白的濾過 腎小球處濾過膜自內而外由毛細血管內皮細胞、腎小球基膜及腎小囊臟層上皮細胞組成。其對於血漿蛋白的通透性壹方面取決於此濾過膜各層上篩孔的大小（分子篩作用），另壹方面與濾過膜上的電荷狀態有關（靜電屏障作用）。
濾過膜的分子篩作用，系指單純機械濾過而言。依其各層篩孔大小，以內皮細胞處最大，內皮細胞窗孔約（5～10）×10-8m，可允許血漿中很多可溶性物質（包括可溶性免疫復合物）通過。腎小球基膜為壹粗濾器，能阻止高分子蛋白（分子量＞15萬，如IgM分子量90萬）通過，但可允許轉鐵蛋白（分子量8.9萬）、部分白蛋白（分子量6.9萬）通過。上皮細胞足突裂隙處為壹細濾器，也能阻止白蛋白通過，但對分子量更小（1～5萬）的溶菌酶、β2-微球蛋白等則基膜、上皮細胞均無屏障作用。因此血漿中某壹蛋白成分是否能通過此分子篩與其分子大小及形狀有關。正常情況下血漿蛋白質僅有極少量由腎小球毛細血管濾入原尿，但分子量小的蛋白質如溶菌酶（分子量1.5萬）、β2-微球蛋白（分子量1.18萬）、免疫球蛋白輕鏈（分子量2～2.5萬）則可通過；而大分子的α1-脂蛋白（分子量19.5萬、43萬）、β-脂蛋白（分子量300萬）及α2-巨球蛋白（分子量82萬）則不見於原尿。
就腎小球濾過膜電荷屏障而言，由於腎小球濾過膜處的氨基多糖（硫酸類肝素）及涎酸構成壹陰電荷層，因之阻止血循環中帶陰電荷的物質通過。白蛋白的等電點（PI）為4.5～5.2，在血清pH7.42條件下乃呈陰電荷狀態，這樣通過同性相斥的原理而難於通過濾過膜的靜電屏障。
此外蛋白質通過腎小球時濾過與否還受局部血液動力學改變的影響。腎小球毛細血管靜水壓升高時，基膜對白蛋白的通透性相對增高。
2.腎小管的重吸收 用微穿刺技術，對腎小球濾出之原尿、近曲小管內之尿液進行分析，發現其蛋白含量遠高於最終排出的尿液，由此證明經腎小球濾出的少量蛋白，幾乎99％被回吸收。回吸收主要在近曲小管進行。此為壹需能量的主動吸收過程。通過胞飲作用蛋白進入腎小管上皮細胞，在胞漿中水解為多肽、氨基酸，再轉回入腎小管周圍毛細血管中，由於腎小管回吸收。故尿中通常蛋白含量甚微。當腎臟疾患時無論是腎小球濾過蛋白過多、超過腎小管重吸收能力，或腎小管功能障礙回吸收能力下降，均可致蛋白尿。