來源|（微信公眾號）雲中瑞麟（ID：ruilinfly）
可將骨折愈合過程分為壹期愈合（直接愈合）和二期愈合（間接愈合，自然愈合） 2 。
壹期愈合是指骨折復位和堅強內固定後，骨折斷端可通過哈弗系統重建直接發生連接，X線平片上無明顯外骨痂形成，而骨折線逐漸消失。其特征為愈合過程中無骨皮質區吸收，壞死骨在被吸收的同時由新的板層骨取代，達到皮質骨間的直接愈合。
Robert Danis（比利時，壹九四幾年）首次使用加壓的方式進行固定，並發現骨折愈合的過程中始終沒有骨痂的出現，他把這種愈合方式稱為壹期愈合。達了絕對穩定，壹期愈合才會發生。壹期愈合是在人為的幹擾下的愈合過程。
二期愈合是膜內化骨與軟骨化骨兩種成骨方式的結合，有骨痂形成。臨床上骨折愈合過程多為二期愈合。
骨折端的血運對愈合影響是最大的。沒有血運，就沒有愈合。在手術過程中要盡可能保護骨膜。在生理狀態下，骨膜的血運是最主要的。但在骨折以後就不定，大多數時候骨膜撕脫損傷嚴重。這種情況下，骨折的血運從肌肉的附著點來。肌肉在骨頭上的附著點，由肌肉的血運來提供骨頭的血運。因此我們在手術當中應該盡可能的減少肌肉的損傷，從而保護骨折端的血運。
無論什麽樣的固定方式，從機理上來講只有兩個：夾板作用、加壓作用 3 。
瑞麟從畸形矯正角度講，夾板作用可限定成角畸形和移位畸形，加壓作用可限定旋轉畸形、長度畸形、移位畸形、成角畸形。
夾板作用指用壹個比較結實的物體把骨折的兩端連接在壹起，比如使用石膏、鋼板、外固定架。只要把骨折端連在壹起了，這樣的作用即是夾板作用。
夾板長度越長，固定作用越好；它離骨頭越近，固定作用越好，而越遠效果則越差。
使用石膏固定，因其與骨頭距離遠，所以需要長的石膏固定；而使用鋼板固定，因其貼近骨頭表面，所以就不需要太長的固定長度。
前負荷就是把加壓了以後，把骨折兩斷端緊緊地頂在壹起，再接受外力的負荷時，它不會產生運動；骨折端緊緊頂在壹起，在被動移動時會有巨大的摩擦力，從而抵抗旋轉。
瑞麟骨折愈合過程中，如果骨折斷端受到的應力大於某種組織自身的承受力，則該組織不會在該斷端間隙中產生。
力學環境決定骨折的愈合方式以及是否愈合。絕對穩定就會壹期愈合；有微動，相對穩定就會二期愈合；不穩定就會不愈合。
內固定材料隨著骨折逐漸愈合，其所承載的應力越來越少。內固定的材料是金屬的，是非生命的。非生命的物體和生命物體的區別在哪？它是死的，生命體是活的。從力學上來講，它可以承受很大的瞬間應力，但是不能承受疲勞應力。人的骨頭是活的，其特點是，可以耐受長期的疲勞的應力，因為它有新陳代謝，但不能耐受瞬間巨大的應力。
鋼板受到應力以後就逐漸損傷了，時間長了就容易斷。快斷的時候，骨頭長住了，鋼板不受力了，它就斷不了。
假如應力過大，或者骨折始終不愈合，這鋼板上所承受的用力時間太長了，超過了它的應變耐受性，這個時候鋼板就斷了。
內固定物斷裂的原因主要是，骨折不愈合導致的內固定物疲勞斷裂。
骨折的治療有三大原則，即復位、固定和康復治療 2 。
1.復位
是將移位的骨折段恢復正常或近乎正常的解剖關系，重建骨的支架作用。
骨折的復位標準有解剖復位和功能復位。
解剖復位：骨折端通過復位、恢復了正常的解剖關系，對位（兩骨折端的接觸面）和對線（兩骨折段在縱軸上的關系）完全良好時，稱解剖復位。
功能復位：經復位後，兩骨折端雖未恢復至正常的解剖關系，但骨折愈合後對肢體功能無明顯影響者，稱功能復位。功能復位的標準是：①骨折部位的旋轉移位、分離移位必須完全矯形。②成角移位必須完全復位。否則關節內、外側負重不平衡，易引起創傷性關節炎。肱骨幹骨折稍有畸形，對功能影響不大。③長骨幹橫形骨折，骨折端對位至少達1/3，幹骺端骨折至少應對位3/4.
2.固定
即將骨折維持在復位後的位置，使其在良好對位情況下達到牢固愈合，是骨折愈合的關鍵。
3.功能鍛煉及康復
是在不影響固定的情況下，盡快地恢復病肢肌肉、肌腱、韌帶、關節囊等軟組織的舒縮活動。早期合理的功能鍛煉和康復治療，可促進病肢血液循環，消除腫脹；減少肌肉萎縮、保持肌肉力量；防止骨質疏松、關節僵硬和促進骨折愈合，是恢復病肢功能的重要保證。
絕對穩定具有良好的力學穩定性，要求解剖復位，從力學上獲得了良好的穩定性，但是，由於解剖復位需要切開，就損傷了軟組織損傷了肌肉，血運受了破壞，就容易導致骨折不愈合。壹期愈合的強度要弱於二期愈合。
絕對穩定有兩個條件，第壹個骨折端簡單，第二個血運壹定好。血運如果不好，骨質再不好，那不能做絕對穩定，應該做相對穩定。
絕對穩定，把所有的釘子都打滿了，它的應力是非常集中的，鋼板容易斷。
相對穩定的定義就是骨折端有壹點微動，復位不要求達到解剖復位，而要求達到功能性復位，愈合方式是骨痂愈合。
功能復位是指，骨幹不能有短縮，不能有成角，不能有旋轉。
相對穩定是把應力分散，允許骨折端有壹定的活動，應力分散以後，對內植物也是壹種保護。
微動與骨折愈合
橋接鋼板(bridge plate): plate span ratio and plate screw density [3]
In comminuted fracture the plate length should be 2 to 3 times higher than the overall fracture length. In simple fractures this ratio should be raised to a value of 8 to 10. In addition the plate screw density should be kept below a value of 0.5, indicating that less than half of the plate holes are occupied by screws.
對於骨折愈合，不僅要考慮力學因素，也要考慮生物學因素。
要實現絕對穩定，必須達到解剖復位，其代價就是比較大的軟組織剝離，破壞血運。
Ganz（1990）提出生物學固定的概念，要保護軟組織，保護血運。
1997 mini incisions (MIPO，minimally invasive plate osteosynthesis)。1997年德國醫生就覺得我的鋼板置入，能不能不切開，經皮進入，即MIPO經皮鋼板置入的方法。這樣使得血運得到了保護。經皮置入鋼板，不可能是絕對的穩定，肯定是相對的穩定，因此就提出所謂微創鋼板置入的概念。
要求
間接復位的方法：牽引、枕墊、Joystick（搖桿）、外固定架、撬撥復位、鉗夾復位（點狀復位鉗，Collinear forceps）、AO distractor、Ex Fix（外固定架）。復位好了後，我們再打入鎖髓內針或鋼板，MIPO打入鋼板也可以。
還有壹個辦法是我們用解剖接骨板來進行復位：先把接骨板經皮打入，使接骨板貼合骨面的狀態下擰入螺釘。還可以用髓內釘進行復位，先把髓內釘自近端打入，再用近端找遠端，對合後穿過。
相對穩定要求的復位不是解剖復位，而是間接復位，要求達到功能性復位，骨折端可以有壹定的微動，微動可以促進骨折愈合，另外它保護了血運，能夠獲得比較高的骨折愈合率。
1.危傑（北京積水潭醫院創傷骨科），《相對穩定固定的生物力學、技術和骨折愈合原理》，（微信公眾號）創傷網絡學院，20180928（視頻原出處：CIFO基金會培訓班（包頭站））
2.陳孝平、汪建平、趙繼宗 主編《外科學》第9版，人民衛生出版社，2018
3.Emanuel Gautier, Bridge plating, AO foundation. https://www.aofoundation.org/Documents/8_bridgeplating.pdf