(1)建立靜脈通路:迅速建立2條以上靜脈輸液通道,大量快速補液(除心源性休克外)。
(2)合理補液:若血壓及中心靜脈壓均低,提示血容量嚴重不足,應予以快速大量補液;若血壓降低而中心靜脈壓升高,則提示有心功能不全或血容量超負荷,應減慢補液速度,限制補液量,以防肺水腫及心功能衰竭。
(3)觀察病情變化:定時監測脈搏、呼吸、血壓及CVP(5~12cmH2O)變化,觀察病人的意識、面唇色澤、肢端皮膚顏色及溫度。病人意識變化可反映腦組織灌流情況,皮膚色澤、溫度可反映體表灌註情況。若病人從煩躁轉為平靜,淡漠遲鈍轉為對答自如、口唇紅潤、肢體轉暖,提示休克好轉。
(4)準確記錄出入量:輸液時,尤其在搶救過程中,應有專人準確記錄輸入液體的種類、數量、時間、速度等,並詳細記錄24小時出入量以作為後續治療的依據。
2.改善組織灌註,促進氣體正常交換:
(1)取休克體位:頭和軀幹擡高20?~30?、下肢擡高15?~20?,以增加回心血量,改善重要器官血供。
(2)維持有效的氣體交換:改善缺氧情況經鼻導管給氧,氧濃度為40%~50%,氧流量為6~8L/min,以提高肺靜脈血氧濃度。嚴重呼吸困難者,協助醫師行氣管插管或氣管切開,盡早用呼吸機輔助呼吸。監測呼吸功能,維持呼吸道通暢。
3.觀察和防治感染:
(1)嚴格按照無菌技術原則執行各項護理操作。
(2)避免誤吸所致肺部感染;必要時遵醫囑每日3次超聲霧化吸入,以利痰液稀釋和排出。
(3)加強留置尿管的護理,預防泌尿系統感染。
(4)有創面或傷口者,註意觀察,及時更換敷料,保持創面或傷口清潔幹燥。
(5)遵醫囑合理應用抗生素。
例題
1. 關於休克護理下列哪項不妥:
A.觀察每小時尿量 B.常規吸氧
C.仰臥位 D.給熱水袋,保暖
E.每15min測脈搏、血壓1次
1.答案C。解析:休克體位又稱中凹臥位,頭和軀幹擡高20?~30?、下肢擡高15?~20?,以增加回心血量,改善重要器官血供。