中華護理雜誌 1999年第7期第34卷 專科護理
作者：沈瑩
單位：221009 徐州市第四人民醫院二病區
關鍵詞：暈厥；直立傾斜試驗；護理
摘要 對20例不明原因暈厥病人在直立傾斜試驗中實施護理，確保了該項檢查的安全性。護理體會是：試驗前介紹試驗的程序，停藥、備足搶救物品；試驗中嚴密觀察病人反應，監護心電和血壓變化，針對心臟抑制型或血管抑制型進行相應護理和用藥；試驗後告知病人檢查結果及預防護理措施。
Key words Syncope Upright tilt table test Nursing
暈厥是臨床上較為常見的壹種危急癥狀，其中有相當壹部分病人經過尋問病史和各種檢查仍不能明確病因，稱“不明原因暈厥（Unexplained Syncope, US）”。自1993年以來，直立傾斜試驗（Upright Tilt Test, UTT）逐漸成為診斷評價US機制和預後的重要方法，UTT是利用體位的迅速改變，引起神經體液的過度反應，誘發心血管系統異常變化導致暈厥發作，以診斷評價US的方法，試驗過程有壹定危險性。UTT有基礎傾斜試驗和多階段異丙腎上腺素傾斜試驗。［1，2］由於檢查過程中病人有可能發生暈厥和血流動力學異常，所以UTT時的護理有其特殊性。我們對20例行UTT的病人實施了全面護理，確保了檢查的安全，現介紹如下。
1 資料與方法
1.1 病人資料
本組20例US病人，男7例，女13例，年齡19～56歲（平均36.3±11.0），病程13天～18年，暈厥發作2～11次，均發生於直立位，發作時多伴惡心、面色蒼白、出汗、視力模糊。經詳細尋問病史、體格檢查及心電圖、超聲心動圖、動態心電圖、X線等輔助檢查排除器質性心臟病和有明確病因的暈厥。
1.2 UTT機理
由於US病人外周容量血管調節障礙，所以在UTT過程中當病人體位由平臥位在5～15s時間內迅速改變為80°足低直立位時，重力作用使回心血量明顯減少，左室充盈壓及每搏輸出量下降，反射性引起交感神經張力增加和兒茶酚胺過度釋放，心肌收縮力顯著增強，刺激心室後壁迷走神經受體引起Benzold-Jarisch反射，迷走神經張力大大增加，誘發心率減慢或（和）血壓下降，腦供血不足，發生暈厥。靜滴異丙腎上腺素（ISO）從增強交感神經活性角度加強了上述誘發機理，提高了UTT檢查的敏感性。
1.3 UTT方法
1.3.1 儀器：直立傾斜床為北京龍濤公司生產，帶有踏板和扶把；心電監護儀HP M1732B型為美國惠普公司生產。
1.3.2 試驗步驟：①平臥位：病人於上午9時左右平臥於直立傾斜床上20min，建立靜脈通道，測血壓，連接心電監護，試驗過程中每5min測血壓，記錄監護Ⅱ導心電圖壹次。②基礎直立傾斜試驗：啟動傾斜床，在5s內將病人置於80°足低直立傾斜位，若病人出現陽性反應則迅速將病人平臥，待其恢復平穩後終止試驗；若直立45min表現為陰性反應則進行多階段異丙腎上腺素傾斜試驗。③多階段異丙腎上腺素傾斜試驗：使用微量輸液泵靜脈泵入ISO2μg/min，平臥5min，待血壓心率穩定後再傾斜到80°位，若20min內仍為陰性反應，則再將病人放平後增加ISO用量至5μg/min，重復上述過程。當試驗中出現陽性反應，或為陰性反應但心率超過150次/min時，均結束試驗。
2 結 果
2.1 陽性判斷標準
在UTT過程中病人出現短暫性意識喪失，頭暈伴視力聽力下降、惡心嘔吐、大汗且伴有下列情況之壹者判斷為陽性：心率突然下降≥20%無血壓明顯改變者為心臟抑制型；收縮壓下降到＜10.7kPa或平均壓下降≥25%無心率明顯變化者為血管抑制型；同時出現心率和血壓下降者為混合型。［3］
2.2 結果
20例病人中基礎傾斜試驗陽性4例，陽性率20%；多階段異丙腎上腺素傾斜試驗陽性8例，陽性率40%；20例病人總陽性有12例，總陽性率60%。其中心臟抑制型1例、血管抑制型3例，混合型8例。陽性組平均傾斜時間為67min，使用ISO平均劑量為2.4μg/min。
3 護理體會
3.1 試驗前護理
試驗前將檢查的整個過程方案向病人作大致介紹。由於UTT是以誘發暈厥和引起血流動力學異常為檢查手段，試驗中病人可能會有種種不適，暈厥是很痛苦的癥狀，經歷過類似發作的病人多有恐懼心理，心情緊張。我們安慰教育病人對此要有正確認識，檢查的目的是明確診斷，診斷正確才能治療有效，以後就不再有癥狀發作，而且檢查過程是非常安全的。通過耐心細致的工作，所有病人均表示接受檢查，取得了病人積極配合。
為避免藥物影響試驗結果，嚴格執行醫囑在試驗前3天停用所有藥物。為防止試驗中嘔吐，試驗前禁食12h，試驗安排在上午進行。
準備輸液用具，三通管、輸液微量泵、延長管、註射器、吸氧裝置及10%葡萄糖液體、異丙腎上腺素、阿托品、多巴胺、阿拉明、利多卡因、心律平等。檢查所帶儀器心電監護除顫儀和心電圖機（記錄全導聯心電圖）性能完好並處應急狀態。心內科醫生和護士及心電圖室技師各壹名參加試驗全過程以確保試驗安全。
3.2 試驗中護理
病人到達試驗室後平臥傾斜床20min。建立靜脈通道選擇稍粗血管，輸液器連接三通管，A路連接10%葡萄糖500ml+ISO1mg輸液微量泵組液體，待多階段異丙腎上腺素傾斜試驗時開始使用；B路連接10%葡萄糖500ml，其中可隨時用藥機動治療，主要用於搶救病人，開始基礎傾斜試驗時該路液體不含藥物緩慢靜滴保持靜脈通路。測量血壓記錄全導心電圖監護標準Ⅱ導心電圖作為基礎對照。試驗開始後傾聽病人主訴，嚴密觀察面色和心電變化，每5min測量血壓和記錄心電圖壹次，病人出現不適時及時記錄和遵醫囑處理。多階段異丙腎上腺素傾斜試驗時按要求調整輸液微量泵泵註速度確保ISO劑量準確。
病人出現陽性反應多表現為嚴重頭暈、出冷汗、面色蒼白、惡心嘔吐，有4例壹過性意識喪失。試驗中我們發現，病人出現癥狀前幾分鐘血壓就開始明顯下降，心電監護心動過緩和心律失常。病人陽性反應出現在基礎傾斜試驗需立即將床放平、吸氧，繼續觀察幾分鐘多能恢復。壹例53歲女性病人在基礎傾斜試驗35min時訴難受，很快在床放平過程中抽搐、兩眼上翻、喪失知覺，心電監護示心率48次/min、竇性停搏3.4s，血壓下降幅度超過25%。即靜推阿托品0.5mg、吸氧後5min病人清醒，心率和血壓恢復至正常。病人訴平時發作不適與此次誘發癥狀完全相同，明確了診斷。病人在多階段異丙腎上腺素傾斜試驗出現陽性反應，除立即將床放平外，應迅速將三通管開關從A路換至B路。壹例40歲女性在ISO2μg/min階段11min時頭暈、出冷汗緊接著意識喪失，血壓10/4kPa、心率44次/min伴Ⅱ度房室傳導阻滯，立即平臥、關A路開B路液體，給予阿托品0.5mg、多巴胺10mg稀釋靜推，約7min病人恢復清醒，血壓心率恢復正常偏高。
3.3 試驗後護理
試驗結束後囑病人平臥休息20～30min，觀察血壓心率恢復正常後護送病人回病房。ISO半衰期短暫，停藥後作用很快消失，病人在試驗結束後30min全部恢復至試驗前狀態。回病房後不需監測心率和血壓。對檢查結果陽性的病人告誡今後體位變化時動作宜緩，並遵醫囑服用β受體阻滯劑等藥物治療。
UTT是診斷評價US的有效方法，對指導治療US也很有價值。但陽性反應時病人痛苦異常，血壓心率血流動力學變化顯著，因此在試驗中落實各項護理措施減輕病人痛苦、確保安全特別重要。護理中使用輸液微量泵保證了ISO用量準確，應用三通管既方便又可迅速中止ISO作用是在UTT中安全有效的方法。