壹、 對護理文書書寫中存在問題原因分析及對策
1、護理文書書寫中存在問題
（1）護理記錄不完整：由於護理文書書寫缺乏完整性，不能反映病情動態變化和治療護理的連續性，從而存在糾紛隱患。
（2）輸液卡記錄、滴數與醫囑不符。
（3）輸液卡治療、換藥後無護士簽名或簽名潦草。
（4）體溫單有個別血壓、體重及入院、出院標記。
（5）首次護理記錄單眉欄填寫不全、評估不全面、不準確與實際不符。未在入院後4小時內完成具體內容的書寫。
（6）青黴素皮試無結果及盲目執行需要做過敏試驗的藥物而未開皮試或免試的醫囑。
（7）護理記錄不按時，記錄不規範。
（8）護理級別與護理記錄不符。
（9）長期、臨時醫囑無執行護士簽名或無帶教老師簽名。
（10）留置針無連續觀察記錄，穿刺部位無註射時間記錄。
（11）文書書寫時少數護士字跡潦草、不好辨認。
（12）病危患者無護理計劃或護理計劃過於簡單。
（13）搶救記錄不規範、不及時。