（嬰兒姓名），（性別）是
（母親姓名）與（父親姓名）親生。
母親姓名出生年月國籍民族現居住地聯系電話:父親姓名出生年月國籍民族現居住地聯系電話出生時間:年月日時
出生地:省地縣(市)鄉村由(接生人員姓名 接生,與嬰兒關系因原因,未在醫院出生。
出生時嬰兒狀況 1、好2、壹般3、差
以上情況若不屬實，願負法律責任。
母親簽名：身份證號：日期:父親簽名：身份證號：日期:(或監護人簽名:日期:)
證明人簽名:日期:
證明人與嬰兒關系
（嬰兒姓名），（性別）是
（母親姓名）與（父親姓名）親生。
母親姓名出生年月國籍民族現居住地聯系電話:父親姓名出生年月國籍民族現居住地聯系電話出生時間:年月日時
出生地:省地縣(市)鄉村由(接生人員姓名 接生,與嬰兒關系因原因,未在醫院出生。
出生時嬰兒狀況 1、好2、壹般3、差
以上情況若不屬實，願負法律責任。
母親簽名：身份證號：日期:父親簽名：身份證號：日期:(或監護人簽名:日期:)
證明人簽名:日期:
證明人與嬰兒關系