醫師：您好!
鑒於我本人目前病情穩定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務。請假時間自今日 __時至____月____日 時返回。不在科室期間，如遇上級檢查，發現本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人願意自費承擔所有住院費用，不再享受醫保或新農合任何政策，包括承擔與其相關的醫保農合政策處罰責任。不在科室期間，本人發生任何意外情況均與駐馬店骨科醫院無關，壹切責任由我本人及家屬自行承擔。
特此申請.
患者本人(簽名+指模)： 電話： 同意醫生：
時間：______年______月______日______時 時間：______年_____月_____日____時 (特別提示：住院期間壹次請假不得超過小時) ................24....
生病住院請假條二：
住院部：
患者 (住 床)因個人原因，需要臨時請假外出(請假原因：
回家、工作、吃飯、購物、及其他 )，請假時間為： 年 月 日 點 分至 年 月 日 點 分。當班醫生或當班護士強烈要求我留院，並向我說明疾病本身的不可預知性及外出可能的意外風險，院方已完善告知義務，本人保證住院期間每天上午8：00前到醫院配合醫生查房，患者外出期間造成的壹切後果責任自負，與醫院無關。
請假人： 與患者關系：
聯系電話：
年 月 日
生病住院請假條三：
住院部：
我是住院部患者 因本人有要事外出，特請假。請假時間自 月 日 時 分至 月 日 時 分返回。在外出期間，本人發生任何 意外情況均與XX醫院無關，壹切責任由本人及其家屬自行承擔。
聯系電話：
患者本人(簽名+指模)： 住院醫生簽名：
時間： 年 月 日 時 分