護理文書如何書寫？

護理記錄單是護士根據醫囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄，護理記錄分壹般患者護理記錄和危重患者護理記錄。護理記錄的書寫是我們護理工作中非常重要的壹項工作，護理記錄是具有法律效力的，在很多醫療糾紛時是非常重要的法律文件，寫好護理記錄也是我們護士自己保護自己非常重要的壹個方面，雖然在書寫時很煩，很煩，而且在書寫內容的很多的方面我們還在探索階段，現在把我們這裏的《護理文書書寫模版》中的部分內容摘錄下來，雖然這些內容可能是大家都已經熟悉的，但是，希望能幫助那些還沒有這方面資料的朋友。並且我還將收集部分關於護理病歷書寫方面的知識，希望在護理病歷書寫方面有經驗的朋友們也把自己的經驗貢獻出來，大家分享。 壹般患者護理記錄 壹般患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對壹般患者住院期間護理過程的客觀記錄。內容包括患者姓名，科別，住院病歷號，床位號，頁碼，記錄日期和時間，病情觀察情況，護理措施和效果，護士簽名等。書寫要求：１，用藍黑墨水筆記錄，應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通暢，標點正確，不得塗改。若出現書寫錯誤應在錯字上雙線標識，並保持原記錄清晰可辨，壹頁內塗改三處以上應重新書寫，代抄者保留原稿，壹並放入病歷內，修改處需要用藍黑墨水簽名，不得用刀刮，膠粘，塗黑等方法掩蓋或者去除原來的字跡。２，楣欄內容包括：科室，床號，姓名，性別，住院病歷號，頁碼，記錄日期。３，病情欄內記錄：應將觀察到的客觀病情變化及時依據日期時間順序記錄下來，同時記錄所采取的護理措施和效果。頂格記錄日期，時間要具體到分鐘，另起壹行空格書寫觀察內容和采取的護理措施和效果，再另起壹行末尾護士簽全名。４，根據患者情況決定記錄頻次：（１）壹級護理每周至少記錄二次，二級，三級護理每周記錄壹次。（２）新入院患者應每班書寫護理記錄，急診患者應連續記錄２天，術後患者記錄三天。每班至少記壹次（３）病重，手術當日要有手術後護理情況的記錄，病情發生變化，轉入的患者護士應根據醫囑要求隨時記錄。（４）病人體溫３８.５度以上，應連續交接班，直至體溫正常，病情變化隨時記錄。５，護士記錄後簽全名，未註冊護士不能單獨簽名，簽名後應由註冊護士審查修改並簽名，簽名格式：註冊護士.實習.試用期護士。 危重患者護理記錄 危重患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名，科別，住院病歷號，床位號，頁碼，記錄日期和時間，出入液體量，體溫，脈搏，呼吸，血壓等病情觀察，護理措施和效果，護士簽名等。記錄時間應該具體到分鐘。書寫要求：１，醫生開危重護理醫囑後，護士應及時進行危重護理患者的護理記錄。２，日間，夜間均用藍黑墨水筆記錄，其他要求同壹般護理記錄。３，楣欄內容包括：科別，床號，姓名，住院病歷號，頁碼，住院日期。４，詳細記錄出入量：（１）每餐食物記在入量的項目欄內，食物含水量和每次飲水量應及時準確記錄入量。（２）輸液和輸血　準確記錄相應時間液體，藥物名稱和血液輸入量。（３）出量　包括尿量，嘔吐量，大便，各種引流量，除記錄毫升外，還須將其顏色，性質記錄於病情欄內。５，詳細準確記錄生命體征，記錄時間應具體到分鐘，壹般情況下至少每４小時記錄壹次，其中體溫若無特殊變化時每日至少測量４次，病情變化隨時記錄。６，病情欄內應客觀記錄患者２４小時內病情觀察情況，護理措施和效果，手術病人還應記錄麻醉方式，手術名稱，患者返回病室狀況，傷口情況，引流情況等。７，危重患者護理記錄應當根據專科的護理特點書寫。書寫壹定要客觀，真實，準確，及時，完整，壹些模糊摸棱兩可的話，主觀的判斷等不能寫，觀察到什麽，做些什麽就寫什麽，通過觀察可以測量的數據必須具體化，要將對病人所做的，所交待的，所觀察到的及時準確完整，規範的記錄下來。８，根據排班情況每班小結出入量，大夜班護士每２４小時總結壹次（７ＡＭ），並記錄在體溫單的相應欄內。９，２４小時總結的出入量需用紅雙線標識。１０，護士簽名欄內簽全名，未註冊護士不能單獨簽名，應由註冊護士審查並簽名。１１，因搶救危重患者未能及時書寫病歷時，有關醫務人員應當在搶救結束後６小時內據實補記並加以說明。 護理記錄內容 1，根據患者所患疾病特點，從護理角度記錄觀察後的客觀指標。２，新入院患者的入院原因，疾病觀察要點及采取的護理措施和效果，要求記錄入院時間，通知醫生時間，入院介紹已做。３，各種引流量，性質，顏色，引流管的通暢，固定程度。４，患者病情發生變化時，記錄各種生命體征。５，給予特殊藥物，要寫明給藥時間，劑量，用法，用藥後不良反應及觀察內容。６，死亡患者應重點敘述搶救經過，搶救時間，死亡時間。７，特殊檢查。８，化驗陽性結果。９，健康指導。１０，未經醫生同意，患者私自離開醫院的情況，護士要在記錄中體現。 護理記錄應註意的問題： １，入院介紹為護理常規工作，不必要把介紹的內容詳細記錄。２，對患者生命體征的觀察要有具體數據的記錄。３，對患者采取的護理措施要具體，體現出護理工作落實到患者身上，不要用不確切的詞語，如：壹般情況，請觀察等。４，對患者病情觀察壹定要根據疾病的特點有具體針對性。如：冠脈造影後患者應觀察血壓及心電監護情況。５，註意從護理角度，護士對患者切實所做的護理工作進行記錄。例如給患者插鼻飼管，應記錄插管深度，確定管在胃內使用的方法。６，術後患者要有具體病情觀察及體現對患者實施的護理。如術後滲血的觀察：患者刀口滲血的量，通知某某醫生後的處理情況均應記錄。７，不要出現錯別字，如“普食”寫成“晉食”。 醫囑的處理 醫囑是醫師在醫療活動中下達的醫學指令，醫囑單分長期醫囑單和臨時醫囑單。１，醫囑有醫師直接書寫在醫囑單上，不得轉抄。２，因搶救危急患者，需下達口頭醫囑時，護士應復誦壹遍，搶救結束後，由醫師即刻據實補記醫囑，護士執行醫囑後應當簽全名，未註冊護士不能單獨簽名，由註冊護士審查後簽名。３，醫囑本執行後鋼筆打鉤，註明執行時間，護士簽全名。