請示報告制度
凡為傷病員施行重要臟器切除或移植、截止等大手術，首次開展重要的新業務、新技術，科室須報醫務部（處），經院領導批準，並應征得傷病員及其家屬所在單位領導同意（特殊情況除外），履行簽字手續。
意外災害急救，接收大批創傷、中毒、傳染病員時，應當及時報告醫務部（處）並院領導；收治涉及法律問題的傷病員時，應同時報政治部（處）；外籍傷病員就診、住院按大單位外事主管部門的規定請示報告。
師以上幹部住院應當報醫務部（處）並院領導，軍以上幹部由院報大單位衛生部或保健領導小組辦公室，大區正職以上幹部並報全軍保健領導小組辦公室。
門診部和病房發現國家規定管理的傳染病（含性病）病員時，應按《中華人民***和國傳染病防治法》和《中華人民解放軍傳染病防治條例》嚴格管理，做好疫情報告，並通知病員所在部隊的衛生機關。
普通病室發生傳染病、破傷風、氣性壞疽等特殊感染時，應立即采取措施，同時報醫務部（處）並院領導。
發生醫療事故、醫療糾紛或嚴重醫療、護理差錯，應按規定及時上報。貴重醫療器材損壞或被盜，丟失貴重藥品或發現成批藥品變質，應及時報醫務部（處）並院領導。
傷病員病危時，科室須填寫“病危通知單”，送醫務部（處），門診部，並由門診部通知傷病員所在單位或家屬。軍以上領導幹部病重或急診搶救時，由醫院上報各大單位衛生部或保健領導小組辦公室，並報全軍保健領導小組辦公室。
傷病員死亡後，科室填寫“死亡通知單”，送醫務部（處）、院務部（處）和門診部，軍隊幹部死亡應同時送政治部（處），並由門診部通知傷病員所在單位或家屬。軍隊師以上幹部死亡，應及時報院領導；軍以上幹部死亡由醫院及時上報各大單位衛生部或保健小組辦公室並全軍保健領導小組辦公室。“傷病員死亡報告表”於傷病員死亡後10日內報醫務部（處），經醫務部（處）和院領導簽署意見後歸入病案。
科室每季度向院領導報告工作1次；醫院每半年向上級衛生機關報告醫療工作1次。
值班、交接班制度
各科設晝夜值班護士（節假日臨床科應增設預備值班人員）。值班護士必須堅守崗位，履行職責，保證護理工作不間斷進行，並認真填寫“值班記錄”。
值班護士確需離開崗位時，必須向護士長報告，並由護士長指定人員代班。
值班護士應當嚴密觀察本科傷病員的病情變化，按時完成各項治療和護理工作；負責接待新入院傷病員；檢查、指導衛生員（護理員）的工作。
值班護士應做好值班時間內的病區管理工作，遇有重大問題，及時向上級請示報告。
科室定期上午上班後集體交接班，科主任主持，全體在班人員參加。值班護士報告傷病員流動情況和新入院、危重、手術前後、特殊檢查等傷病員的病情變化，領導講話，布置當日工作，傳達院周會精神。交接班壹般不超過15分鐘。
交班者對特殊檢查、重危傷病員病情應進行床旁交班，特殊情況個別交班。對規定交接的麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品及醫療器械應當面交清。
嚴格執行交班檢查制度，要求做到四看、五查、巡視。
四看：看醫囑是否抄錄，是否執行無誤，三勾是否完整，有無留待執行的醫囑；看病室報告全日病人流動情況，新入、危重、手術及有特殊變化病人的重點病情，各班次所給予的醫療處理及護理措施等是否記錄正確，有無遺漏；看體溫本是否按要求測體溫，有無高熱或突然發熱病人；看各項護理記錄是否準確，出入量記錄是否準確，有無遺漏和錯誤。
五查：查新入院病人的初步處理是否完善，病情有特殊變化者是否已及時處理；查手術病人準備是否完善，各種須帶去手術室的物品是否備齊；查危、重、癱瘓病人是否按時翻身，床鋪是否平整、無碎屑，病人有無褥瘡；查大小便失禁病人處理是否妥善，皮膚、衣被是否清潔幹燥；查大手術後病人創口有無滲血，敷料是否妥帖，是否排氣排尿，引流管是否通暢，各項處置是否妥善、及時、安全。
壹巡視：對危重、大手術及病情有特殊變化的病人，交接班人員應***同巡視，進行床旁交接班。除病情巡視外，接班者還需了解病區病人及在位和去向，註意病區環境安全。
消毒隔離制度
各診室、治療室、換藥室、配藥室、搶救室、重癥監護室、手術室、制劑室、細菌室、產房、新生兒室、新生兒病房、血庫、血液凈化室、無菌器械輔料室、輸液（血）器具清洗包裝室、隔離觀察室、傳染病區等，均應定期清潔，必要時隨時消毒。
在班醫護人員必須穿戴工作衣、帽，著裝整潔。診療工作前後均應洗手，或用消毒液泡洗。無菌操作時，應戴口罩並嚴格遵守無菌操作規程。
無菌容器、器械、敷料應當定期消毒更換。服藥杯應固定使用，定期清洗、消毒。體溫計每次使用後，用消毒液浸泡。牙鉆、漱口杯每次用後應當徹底消毒。痰杯、便器用後應清洗、消毒。
凡開啟的靜脈輸入用的無菌液體須註明日期、時間和具體用途，超過2小時後不得使用；啟封抽吸後的各種溶媒超過24小時不得使用。
治療室應明確區分無菌區、清潔區及相對汙染區，消毒物品必須註有消毒日期及作用期限。
疑診傳染病時，應在觀察室隔離制度。非傳染病科檢出傳染病時，應及時會診、轉科。
傳染病員應當按病種、病情分別隔離治療，在指定的範圍內活動，不準互串病室和外出。傳染病員到它科診療時，應做好隔離、消毒工作；出院、轉院、轉科、死亡後，應按《中國人民解放軍傳染病防治條例》的有關規定進行終末消毒。
傳染科工作人員進入汙染區，應當穿隔離衣、鞋，戴口罩；接觸不同病種時，應更換隔離衣，洗手；離開汙染區，應脫去隔離衣、鞋，洗手。
傳染病員的排泄物和用過的物品，應當按照《中國人民解放軍傳染病防治條例》的規定消毒處理。未經消毒的物品不得帶出傳染病區，也不得給他人使用。傳染病員用過的被服，應消毒後再清洗。醫院汙水須經消毒處理後才能排放。
厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的傷病員，應嚴密隔離；用過的器械、被服，住過的房間，應徹底消毒處理；用過的敷料、棉球應單獨收集並焚燒。
病人出院後應更換床單被套及枕套，床旁凳、床架，床頭櫃用0.1%過氧乙酸擦洗消毒。病員死亡或傳染病人出院後，病室被褥、枕芯須用紫外線消毒、曝曬或密閉消毒。
查對制度
臨床科
下達醫囑、書寫處方或進行診療處置時，應查對傷病員姓名、性別、年齡、床號、病案號。
執行醫囑應當“三查七對”：擺藥後查：服藥、註射、處置前查：服藥、註射、處置後查。對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。
清點藥品時和使用藥品前，應當檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合使用，不得使用。
給藥前，應詢問有無藥物過敏史。使用麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品時，應當反復核對。靜脈給藥，檢查有無變質，用多種藥物時，應註意配伍禁忌。
靜脈輸液應註意查對：①輸液瓶、膠管、莫非氏滴管是否清潔、有無異物；壹次性醫用輸液器有無過期，包裝袋有無損壞、漏氣；②核對液體名稱及有效期；③玻璃瓶有無裂痕、瓶蓋有無松動；④液體有無變色、渾濁、沈澱。
輸血前，須經兩人查對無誤後方輸入；輸血中應密切觀察，確保安全；輸血完畢，瓶內余血保留24小時後方科處理。
手術室
接傷員時，應當查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥。
手術前，查對姓名、性別、診斷、手術部位。
做體腔或深部組織手術，術前與縫合前應清點紗布、紗墊、紗（棉）球、器械、縫針和線軸數；術畢，再清點復核壹次。
手術留取的標本，應及時登記，並查對科別、姓名、部位和標本名稱。
用藥與輸血應按臨床科查對制度要求進行查對。麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品需經2人查對無誤後，方可使用。
附：輸血查對制度
加強對輸血規範的教育和管理，嚴格督促執行“三查七對”制度。
輸血科發血時，應當與取血人***同查對科別、病案號、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量、血量、血類、雙方簽字方可取走。
發血後，受血者的血標本應保留24小時備查。
取血應由護士或醫師憑取血單到血庫提取，並與發血者***同查對並簽名，取血過程中要避免震動，以防血紅球破裂。
輸血前由2名醫護人員核對交叉配血報告單、血型化驗單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，血漿有無渾濁，如有疑問應立即與血庫聯系妳。
輸血時須由執行者二人以上帶病例***同到病人床旁核對病人姓名、性別、年齡、病案號、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液後，用符合標準的輸血器在嚴格無菌操作下輸血。
輸血前後用靜脈註射生理鹽水沖洗輸血管道，連續輸用不同供血者的血液時，中間應用靜脈註射生理鹽水沖洗輸血器。
輸血必須在領出血後30min內進行，3~4h內輸完（200~300ml）。
輸血後應填寫輸血卡或輸血登記表，血袋應保留2~4h,以備發生遲發性輸血反應時作檢驗標本用。
護士站管理制度
護士站是護士的辦公場所，要保持室內安靜，禁止吸煙。
護士站物品放置要整齊，定位，有序，保持桌面、地面的清潔幹凈。
工作人員在工作時間必須穿戴整齊，儀表端莊。
工作人員不得在護士站聊天，非工作人員不得進入護士站。
工作時間壹律普通話上崗，使用文明語言，無特殊情況不得打私人電話。
聽到病人呼叫信號，應隨叫隨到。
及時填寫和更換病人住院卡片，保持住院人數、病人信息、護理等級的準確性。
病區管理制度
病區由護士長負責管理，病區工作人員和傷病員積極協助。
保持病區安靜，做到走路輕、說話輕、開關門輕、操作輕。
病區單位的陳設和其他物品應定位放置，整齊劃壹，未經護士長同意，不得隨意搬動。住院傷病員要穿病員服，每周換洗1~2次；病床單位的被套、床單、枕套1~2周換洗1次，保持清潔衛生。
堅持每天按時進行衛生清掃，保持病區清潔衛生，註意通風。病區內禁止吸煙。
在班醫護人員，必須穿戴工作衣、帽，著裝整潔。進行無菌操作必須戴口罩。
加強營具和衛生被服管理，建立賬目，專人保管，定期清點。管理人員變動時，應當辦妥交接手續。
傷病員出院後，及時用消毒液擦拭床單位，更換被服，消毒飲水杯、臉盆、痰缸。
建立傷病員組織，協助做好傷病員思想和生活管理等工作，定期組織傷病員學習政治、時事及保健科普知識，督促傷病員自覺遵守“住院規則”，未經醫護人員許可，不得進入醫護辦公室。
醫護人員在班期間不準在醫護辦公室聊天、打鬧嬉笑，玩牌等，無特殊情況不準打私人電話，不準幹私活和看非醫學書報雜誌。病房冰箱不準放置私人物品。
做好陪護的管理工作，嚴格控制陪護人數。
分級護理制度
傷病員入院後，由醫師根據病情決定護理等級，下達醫囑。護理等級分為特別護理及壹、二、三級護理，並分別設統壹的標記，在傷病員壹覽表和床頭牌上顯示。傷病員住院期間，應根據病情變化，及時更改護理等級。
特別護理：病情危重或大手術後，隨時可能發生意外的傷病員。派專人晝夜守護，制定護理計劃，嚴密觀察病情變化，預防並發癥，備齊各種監護儀器及急救器材、藥品，隨時做好急救準備，及時準確地填寫“特護記錄”，並按規定時間作出小結和總結。特別護理標誌位紅色三角。
壹級護理：重癥、大手術後需嚴格臥床休息或有意識障礙的傷病員。生活上給予周密照顧，必要時制定護理計劃和做好護理記錄；密切觀察病情變化，第15~30分鐘巡視1次；認真做好晨、晚間護理；根據病情定時變換體位、擦澡、洗頭，預防並發癥。壹級護理標誌為紅色豎杠。
二級護理：病情較重或重病恢復期、年老體弱生活不能完全自理的傷病員。適當做室內活動，生活上給予必要的協助；註意觀察病情變化，每1~2小時巡視1次。二級護理標誌位藍色豎杠。
三級護理：病情較輕或康復期的傷病員。在醫護人員指導下自理生活，註意觀察病情，每3~4小時巡視壹次；根據病情參加壹些室內、外活動。出院前做好衛生及健康指導工作。
危重傷病員搶救制度
對危重傷病員的搶救，必須明確分工，緊密配合，積極救治，嚴密觀察，詳細記錄。搶救結束後應當認真總結經驗。
科內危重傷病員的搶救，由科主任、正（副）主任醫師或主治醫術組織實施，並報告醫務部（處）。
各臨床科室應設急救室和監護室，藥品、器材定位放置、專人保管、定期檢查、保持完好狀態。
急救室或監控室內應有常見危重癥的搶救預案，醫護人員應熟練掌握常用搶救技術和儀器的使用。
護理查房制度
護理部查房，每月有重點的進行護理行政查房（常規評價性查房）或質量查房（臨床業務性查房），每季度安排1次教學查房。
總護士長每周有重點的進行常規評價性查房或臨床業務性查房，每月安排1次教學查房。
病區護士長每日有重點的進行臨床業務性查房，每周安排1次教學指導性查房或常規評價性查房。
專業組長每日有重點的進行常規評價性查房或臨床業務性查房。
各級人員對新入、重危、大手術前後及特殊檢查、治療後的傷病員，應加強巡視，及時掌握病情變化，觀察護理效果，遇有情況及時報告和處理。
教學查房，必要時可請科主任、正（副）主任醫師或主治醫生指導，檢查護理質量，研究解決護理疑難問題。
查房時間壹般不超過30分鐘。
各級護理查房要正確使用護理程序的步驟，應有登記和記錄，科室查房、護理部查房均應摘要記錄在護理病程中或查房記錄本上。
醫療執行制度
凡用於傷病員的各類藥品和各項檢查、操作項目均應下達醫囑，並記入“醫囑記錄單”。轉抄和整理醫囑必須準確，不得塗改。
醫師下達醫囑後，護士分別轉抄於“醫囑記錄單”和各項執行單（卡）上，對可疑醫囑，應查清後再執行。除急救外不得執行口頭醫囑。下達口頭遺囑時，護士應復誦壹遍，經醫師核對後方可執行，事後醫師應當及時補記醫囑。
醫生在計算機上下達醫囑後，護士應認真查對醫囑名稱、使用方法、執行時間，計價屬性、執行科室等內容，特別是藥療醫囑應查對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法和藥品的規格，治療或處置醫囑應查對執行的頻率，護理醫囑應查對床位、護理等級及系統設置相符情況，核對無誤後方可保存、校對和簽名。
臨時醫囑必須在規定的時間15分鐘內執行。要求先處置，後簽名、簽時間。執行醫囑後根據治療需要確定用藥時間，編輯、打印出每個病人的各類治療單、護理單。
根據醫囑和各項處置內容的收費標準進行累計收費。隨時核對住院病人醫療費用，及時進行補充收費，並按計費科別、項目、日期進行分類。
醫囑執行後除本人查對外，每班護士必須核對上壹班執行的醫囑並簽名；大夜班護士要對當日醫囑單、服藥單、輸液單、註射單和小治療單進行總查對；護士長對所有的醫囑應每周總核對壹次並簽名。
護士每班應查對醫囑，接班後應檢查上壹班醫囑是否處理完善；值班期間隨時進入工作臺查看有無新開醫囑。
手術、分娩、轉科、出院或死亡後，應停止以前醫囑。對長期住院的病人，醫囑記錄單頁數太多時，應重整醫囑。
凡需下壹班護士執行的臨時醫囑，應交代清楚，並作好記錄。
治療室工作制度
治療護士必須穿工作服，戴工作帽及口罩。操作前洗手戴口罩，嚴格執行無菌操作規程，做到壹人壹針壹管。
進行各項治療操作時，要嚴格執行操作規程及查對制度，註射青黴素、動物血清、碘劑等藥物前應詢問過敏史。按規定做過敏試驗。
器械、藥品應分類定位放置，標簽明顯，字跡清楚。麻醉藥品、醫療用毒性藥品及貴重藥品應加鎖專人保管，交接班時，認真清點並登記。
室內應分清潔區、汙染區。無菌物品與非無菌物品，應分別放在固定位置。治療完畢將用過的物品清洗幹凈，放在指定地點。對傳染病人用過的器械、敷料及時消毒處理。壹次性治療用品使用後，按要求毀形消毒處理。
無菌持物鉗（鑷）及其浸泡液和容器、敷料罐、碘酒和酒精瓶等每周高壓消毒。浸泡無菌鉗消毒液平面應保持在無菌軸節以上2~3cm處，定時更換用過的註射器、輸液器具，先經消毒液浸泡後，再與消毒供應室更換。
定期檢查各種治療包及無菌物品的失效期，超過失效期重新消毒、滅菌。
室內保持整潔。每天濕式清掃及通風，物體表面及空氣每日電子滅菌燈或紫外線照射30分鐘並登記簽名，每周徹底消毒1次，每月進行空氣細菌培養，報告單留存備查。
治療室物品壹般不外借，特殊情況經護士長同意，辦理借用手續，並及時索回。
監護室工作制度
凡需住監護室的危重病員，由主治醫師以上人員確定，並嚴格執行經治醫師、主治醫師、正（副）主任醫師、科主任分級檢診，制定監護和搶救方案。護士實行三班制，24小時連續進行監護性護理。不許陪護和探視。
從事監護工作的醫護人員，上崗前必須經過有關專業知識培訓，熟練掌握急救技術，以及室內急救器材的性能和使用方法。
值班醫護人員應堅守崗位，密切觀察病情，準確進行生命體征的監測，及時記錄，遇有病情變化，應及時處理。
保持室內安靜、整潔。入室人員按規定著裝。嚴格執行無菌技術操作過程。無菌容器、器械、敷料定期消毒，消毒液定期更換。室內定期進行空氣消毒和空氣細菌培養，並將報告單留存備查。
對貴重醫療儀器、設備應制定專人管理，建立檔案，定期檢查、維修。各種器械、藥品應定人、定位、定量保管，用後及時補充，保持完好狀態。
消毒、滅菌的原則
進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌。
接觸皮膚黏膜的器具和用品必須消毒。
用過的醫療器材和物品，應徹底清潔幹凈再消毒或滅菌；其中感染癥病人用過的醫療器材和物品，應先消毒，徹底清洗幹凈再消毒或滅菌。
所有醫療器械在檢修前應先消毒或滅菌處理。
根據物品的性能選用消毒或滅菌法。如：
耐高熱物品的滅菌首選物理滅菌法。如手術器械、各種穿刺針、註射器等首選壓力蒸汽滅菌法：油、粉、膏等首選幹熱滅菌法。
不耐熱物品可選用化學消毒法。如各種導管，精密儀器、內窺鏡、人工植入物等選用環氧乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌法。
化學消毒、滅菌的原則為：
根據不同情況合理選擇高效、中效、低效消毒劑及滅菌劑；
使用化學消毒劑必須掌握消毒劑的性能、作用、使用方法、影響消毒效果的因素。如甲醛不能用於空氣的消毒。甲醛熏箱可用於不耐熱、不耐濕物品的表面消毒，但不能用於滅菌；消毒時應采用加溫或加催化劑的方法，不能采用自然揮發熏蒸法。
配制化學消毒劑必須檢測有效濃度，並定期監測；
用於浸泡消毒、滅菌物品的容器在更換消毒、滅菌劑時必須進行消毒、滅菌處理。