(壹)首次病程記錄是指患者入院後由主治醫師或值班醫師書寫的首次病程記錄，應在患者入院後8小時內完成。首診記錄的內容包括病例的特點、擬診討論(診斷依據和鑒別診斷)、診療方案等。
1.病例特點:應綜合分析、歸納、整理病史、體格檢查、輔助檢查後寫出本病例的特點，包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀體征。
2.準診斷討論(診斷依據和鑒別診斷):根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；寫鑒別診斷，分析未知診斷；並分析下壹步的診療措施。
3、診療方案:提出具體的檢查和治療措施。
病歷是對患者疾病的發生、發展、轉歸、檢查、診斷、治療等醫療活動的記錄。也是對收集到的資料進行匯總、整理、綜合分析，按照規定的格式和要求書寫的患者醫療健康記錄。
病歷不僅是臨床實踐的總結，也是探索疾病規律、處理醫療糾紛的法律依據，是國家的寶貴財富。病案在醫療、預防、教學、科研和醫院管理中發揮著重要作用。
擴展數據:
門診病歷書寫要求
1，門診病歷封面內容應逐項認真填寫。由掛號室填寫患者姓名、性別、年齡、工作單位或地址、門診號、公(自)費。x光號、心電圖等特殊檢查號、藥物過敏、住院號等。應由醫生填寫。
2.初診患者病歷應包含“五簽名”(主訴、病史、體檢、初步診斷、治療意見、醫生簽名)。
(1)病史應包括現病史、既往史、與疾病有關的個人史、婚姻、月經、生育史、家族史等。；
②體檢應記錄有鑒別診斷意義的主要陽性體和陰性體征。
③列出初步診斷或可能性最大的疾病名稱，盡量避免使用“待調查”、“待診斷”等字眼。
(4)處理意見應列明所用藥物及特殊治療方法、進壹步檢查項目、生活註意事項、休息方法及時限；必要時，記錄預約日期和隨訪要求。
3、隨訪患者應重點關註前次隨訪後的診療結果及病情演變情況；體檢可重點關註上次陽性發現，關註新發現的體征；補充必要的輔助檢查和特殊檢查。對於三次不能確診的患者，主治醫生要請上級醫生會診。對於與上次不同的疾病，所有門診病歷均應按照新診斷患者書寫。
百度百科-病歷書寫基本規範
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