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稱，不能隨意簡化；③帶量詞的數字要用阿拉伯數字，不能用漢字或漢字和阿拉伯數字混用；④藥物可以寫化學名稱或商品名稱，不能用化學分子式代替；⑤記錄人員姓名要書寫全名、職務，如是病人的親屬要寫明與病人的關系，比如護士長要寫×××護士長，家屬是病人父親要寫病人父親×××。
⑵簽名和審簽①值班護士簽名要點：值班護士負責在班期間所有護理工作，接班時要仔細觀察病人病情，並進行記錄及簽名；在班期間每執行1次醫囑、操作或按護理等級要求和根據病情需要觀察病情，均要進行記錄並簽名；交班前要總結記錄病人病情並簽名；每12小時進行1次出入量小結記錄並簽名，每24小時進行1次出入量總結記錄並簽
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名；停病重病人要書寫小結並簽名，病人死亡後寫死亡小結並簽名。②實習或試用期護士簽名要點：實習或試用期護士書寫護理記錄和簽名與值班護士相同，但是要有帶教護士審核，並在其簽名後方簽名。具體寫法：實習護士姓名/帶教護士姓名。③護士長審簽要點：護士長對全科護理工作和護理文書質量負責，每天要對危重病人的護理工作和記錄進行檢查、指導和簽名；對停病重病人、死亡病人病歷進行審簽。
⑶書寫錯誤的修改方法。書寫護理記錄過程中有錯別字或筆誤時，護士不能采用粘、塗、重描等掩蓋或去除原來字跡的做法，而應當將錯誤處劃雙橫線，並在右上方寫出正確的文字，註明修改日期並簽名。護士用藍
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黑色鋼筆、護士長用紅色鋼筆修改。每頁修改只限於2處，3處以上要將本頁重新抄寫。
⑷記錄的時間要求。每份記錄的起始時間應包括年、月、日、時、分；連續記錄病情變化和處置時間要寫到分；同1頁文件中有相同的時間可以省略，如病人是xx年入院，在首次記錄中已寫明，沒有超出這壹期限的記錄都可以將xx年省略，月、日的書寫和年份的書寫要求壹致。
⑸記錄的次數要求：護士要重視護理記錄書寫，養成工作後及時記錄的好習慣，避免漏記或補記。具體要求如下：①接班後要記錄接管病人時詢問、檢查所了解到的病人病情；②交班前要總結病人病情動態變化及主
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要護理措施、效果和需要特別交代、註意的問題；③隨時記錄病人的主訴、不適、病情變化、特殊檢查、治療處置、用藥、手術前後情況和家屬談話等；④重癥病人即使在病情相對平穩的時候，也要按照壹級護理標準，每15～30分鐘巡視並記錄1次；⑤壹般情況下，危重病人護理記錄是即時記錄，但是在病情突然變化和病人發生意外情況時，因搶救影響記錄，要在搶救結束後6小時內據實補記，並加以註明。
2.記錄的內容要求
⑴內容確切：護理記錄應確切記錄病人主訴、病情變化及體征，不能出現含糊不清和模棱兩可的描述，如血壓偏低、出血較多、
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調節多巴胺滴數等，應具體寫出血壓數值、出血量、
靜脈輸液每分鐘的滴數及藥物劑量和單位。如對病人意識的描述應具體寫清醒、模糊、嗜睡、淺昏迷、深昏迷等。
⑵記錄完整：完整是指記錄的每壹件事情均應有原因、過程和結果，如病情變化，要反應出病情起因、時間、臨床表現、診斷分析、具體處置及結果；工作人員進行查房、搶救、操作時要寫具體的時間、職務、姓名以及內容等，要有頭有尾，有因有果。如病人訴頭痛，那麽完善的觀察、詢問、檢查、處置應寫：病人晨起即感頭頂部持續性悶痛，測血壓160/100mmhg，報告醫師後給
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硝苯地平10mg舌下含服，繼續觀察血壓變化。如病人上廁所時發生猝死，描述：10：00病人在家屬攙扶下上廁所過程中突然心跳、呼吸停止，10：01值班護士接到傳呼後趕到病房，檢查病人心跳、呼吸已停止，急呼醫師到場搶救，同時立即給病人吸氧、持續胸外心臟按壓等，但護理記錄書寫為“病人周身無力、呼吸減慢、血壓下降等”，這就沒將病人的病情變化是發生在下床上廁所時的實際情況交代清楚，以致可能影響醫師對病情變化的判斷和處置方法。
⑷時序準確：護理記錄的內容應按照操作完成的時間先後順序分別記錄每項操作，而不應有同壹時間內同時完成多項操作的記錄。如14：00口腔及尿道口護理，消毒更換氣管
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墊，消毒氣管內套管。正確記錄應為：14：00消毒氣管內套管，更換氣管墊，14：10口腔護理，14：20尿道口護理。
⑸重點病情連續記錄：護理記錄應動態反應病人生命體征情況，特別要重點觀察和記錄異常的生命體征變化，直至恢復正常。如17：30病人發熱，體溫39.3℃，給予物理降溫，應記錄半小時後的體溫變化情況，小夜班、大夜班都應把體溫作為重點觀察和記錄的內容。⑹與其他記錄壹致：在臨床工作中不可能要求護理記錄和醫生的病歷書寫內容在用詞、用語、標點符號等方面完全壹致，但具體到每壹位病人，病情變化和判斷、治療用藥和與時間有關的記錄不能出現相互矛盾的情況。如醫囑是間斷吸氧，護理記錄寫
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持續吸氧；同壹時間內醫師病程寫病人呼吸停止，護理記錄寫心臟停搏，呼吸5/分等，出現這種情況是非常不應該的，臨床應予杜絕。
祿勸縣人民醫院護理部周應蘭
xx年10月9日
第二篇：危重病人護理記錄書寫要點危重病人護理記錄書寫要點
危重病人護理記錄是護士對住院危重病人醫療護理過程的客觀記錄，是第壹時間內記錄臨床搶救病人情況和醫療護理工作的重要記錄和法律憑證。目前醫院護理隊伍新成分多，人員更換頻繁，有必要對如何正確書寫
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危重病人護理記錄進行討論和培訓。病人護理記錄的書寫要點歸納、總結如下：
缺陷分析 ：
1.危重護理記錄的時間與醫囑不相符
護士接診危重病人時，根據病情立即采取吸氧、吸痰、靜脈穿剌、心電監護等常規急救措施。而醫生先進行查體後才開醫囑，這就造成了護理記錄時間早於醫生下醫囑的時間。
2.首次危重護理記錄內容記錄不完整①護士忙於執行醫囑、實施搶救措施，顧不上詢問病情，尤其是夜班，只有1名護士在崗。②護士只註重病人入院時的病情觀察記錄，而
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忽視入院前的發病原因和病情變化的詢問。③大部分護士對病人的主訴不能進行綜合分析，故轉抄醫生的主訴。④還有的護士沒有掌握采集病史的方法，語言表達能力欠缺，導致采集病史不完整。
3.危重護理記錄內容簡單，反映不出病史的特征①觀察病情不仔細，簡單地描述病情癥狀，或者照抄前壹班的記錄內容，使護理內容千篇壹律，重點不突出。如“病情同前，無特殊變化”。②習慣流水賬式的記錄。即使觀察到了病情變化，也因專科理論不熟練，無法表達。如：只記錄“呼吸急促”，不進壹步描述呼吸急促的表現是否規則、有無鼻翼扇動、有無點頭呼吸或三凹征等。
4.主觀判斷多於客觀記錄
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①對高熱病人采取藥物或物理降溫後，不測量體溫就記錄“體溫漸降”。②在夜班記錄中經常出現“病情平穩”的描述。
5.搶救過程記錄與醫生的病歷記錄不相符
在搶救危重病人時，護士只註重實施治療和護理措施，特別是在搶救時間比較長時只記錄開始和最後的結果，忽視對搶救過程的環節記錄，使搶救記錄顯得蒼白無力，不能真實地反映搶救全過程，也無法維護護患雙方的合法權益。年輕護士表現最為突出。
6.危重護理記錄與護理計劃不相符
在制訂危重護理計劃時，護士大部分是抄教科書，寫得非常仔細。但卻不考慮能否實施
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這些護理計劃，造成護理記錄與護理計劃嚴重脫節，失去了護理計劃的意義。如：護理計劃的病室溫度控制在18℃～20℃，濕度50%～60%。壹般的醫院都達不到這個標準。又如：高熱病人“口腔護理每日2次”。但在沒有口腔護理醫囑時，是沒有執行的。
7.采取護理措施後無效果評價
如“病人腹脹給予胃腸減壓”，不記錄胃腸減壓後腹脹是否減輕的癥狀。心力衰竭病人用利尿劑後未及時記錄尿量情況。
8.缺乏病情的總結評價記錄
按照危重護理記錄的規定，在接班後和交班前，護士應對病情進行2次總體評價記錄。
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但有的護士卻省略了這個環節中的任何壹個環節，即使寫了，也記錄得不完整。
9.缺乏對合並癥的觀察記錄
如。重癥肺炎，只註重肺炎本身的癥狀觀察，對合並癥心力衰竭無觀察記錄，不能為醫生及早提供診治心力衰竭的依據。
對策：
1、加強專科理論知識的學習①要求護士熟記本科室常見疾病的臨床表現及護理常規。②護士長利用晨會交班和護理業務查房的形式提問護士，了解他們對專科理論知識掌握的程度。科室每月進行1次理論知識的考試，可以考壹種疾病的臨床表現和護理常規。
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2、嚴格遵守危重護理記錄的書寫原則，做到及時、準確、真實的記錄①為了使危重護理記錄的時間與醫囑保持壹致，護士應隨時與醫生溝通，把觀察病情變化的時間和實施搶救治療護理措施的時間壹致，與醫生記錄的搶救內容壹致。②及時記錄所有實施的護理措施內容，防止漏記項目。如“口腔、皮膚護理等”。③發現病情變化，立即通知醫生，及時采取治療護理措施。
3、提高護士觀察病情、重點記錄、總體評價的書寫能力。
4、護士應掌握正確采集病史的方法。
護理記錄的壹般要求：
⑴嚴格按有關規定書寫。⑵簽名和審簽。
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①值班護士簽名要點。值班護士負責在班期間所有護理工作，接班時要仔細觀察病人病情，並進行記錄及簽名；在班期間每執行1次醫囑、操作或按護理等級要求和根據病情需要觀察病情，均要進行記錄並簽名；交班前要總結記錄病人病情並簽名；每24小時進行1次出入量總結記錄並簽名；停特級、壹級護理的病人要寫小結並簽名，病人死亡後寫死亡小結並簽名。
②實習或試用期護士簽名要點：實習或試用期護士書寫護理記錄和簽名與值班護士相同，但是要有帶教護士審核，並在其簽名前方簽名。具體寫法：帶教護士姓名/實習護士姓名。
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③護士長審簽要點。護士長對全科護理工作和護理文書質量負責，每天要對危重病人的護理工作和記錄進行檢查、指導和簽名。
⑶書寫錯誤的修改方法
書寫護理記錄過程中有錯別字或筆誤時，護士不能采用粘、塗、重描等掩蓋或去除原來字跡的做法，而應當將錯誤處劃雙橫線，並在右上方寫出正確的文字，註明修改日期並簽名。每頁修改只限於2處，3處以上要將本頁重新抄寫。
⑷記錄的時間要求
每份記錄的起始時間應包括年、月、日、時、分；連續記錄病情變化和處臵時間要寫
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到分；同1頁文件中有相同的時間可以省略，如病人是xx年入院，在首次記錄中已寫明，沒有超出這壹期限的記錄都可以將xx年省略。
⑸記錄的次數要求
護士要重視護理記錄書寫，養成工作後及時記錄的好習慣，避免漏記或補記。具體要求如下：①接班後要記錄接管病人時詢問、檢查所了解到的病人病情。