沒寫病歷有糾紛醫生就得賠嗎
發生醫療糾紛後,患者朋友會積極想辦法固定醫療機構有過錯的證據,首先想到的是封存復印病歷,但當向醫療機構提出要求時,卻發現醫院病歷都沒有書寫,或者因為沒有書寫病歷,故意拖延,事後補記,那這種情況患者怎麽辦呢? 壹、常見的不記錄病歷的情形。 1. 私人診所不記錄病歷。 可以說90%的私人診所是不記錄病歷的,不管是接診記錄、治療記錄還是護理記錄,統統沒有,甚至處方都不開,並不是法律沒有規定診所可以不記錄病歷,而是因為他們沒有這樣的習慣,而且很多地區衛健委對這些小型醫療機構的病歷書寫采取放任態度,只要他們記錄有接診日誌即可,但其實這個日誌並不能體現診療過程,也不會給患者帶走,不能稱之為合法的病歷記錄。 2. 口腔(牙科)診所、醫院不記錄病歷。 大部分口腔診所甚至醫院不記錄牙科病歷,部分可能在電腦裏面有壹個文件夾保存患者的牙片、治療方案,但並沒有按規定記錄病歷,很多患者發生糾紛後找不到病歷記錄治療前的情況,例如有沒有牙齦萎縮、牙周炎、牙槽骨吸收等等,因此是不是本次治療造成的損害不得而知。 3. 復診不記錄病歷。 不管是診所還是醫院,都有這個通病,患者復診不記錄病歷,例如手術傷口換藥、看檢查結果、單純開藥等等,這為這些簡單的就診過程中出現的問題帶來隱患,例如傷口裂開感染、檢查存在誤診漏診、藥物副作用未觀察到,等等。所以,即便最簡單的診療過程,也應當記錄病歷。 4. 某些私營醫院病歷管理不規範。 某些私營醫院以利益為上,先治療再寫病歷,甚至完成治療後也不寫病歷,林律師遇到幾個這樣的情況,私營醫院發生嚴重的醫療糾紛後,請林律師去處理,指導如何規避責任,當林律師過去時,卻發現手術做了幾天,醫療病歷壹個字都沒有寫,甚至手術同意書都沒有寫,還有壹個在手術過程中發生麻醉意外的,竟然是手術醫生私自帶好友在手術室做手術,那就別談有任何病歷記錄了。這種嚴重的病歷管理漏洞,存在很大的醫療風險。 5. 醫療美容醫院不寫病歷。 很多醫療美容,特別是輕醫美,醫院不寫病歷,他們認為這壹類治療風險小,操作簡單,不記錄也罷,但是壹旦發生糾紛,就不得不臨時編造了;還有壹些醫美治療是無資質醫生操作的,因為沒有資質不敢寫病歷,而有資質的醫生又不願簽名,導致病歷缺無,林律師經常見到這種需事後求著有資質醫生來補病歷的情形。 二、沒有寫病歷患方怎麽辦? 1. 沒有寫病歷對患者維權來說不是壞事。 沒有寫病歷肯定是醫療機構的過錯,沒有病歷可能會導致司法鑒定或醫療事故鑒定無法完成,這個不利後果由醫療機構承擔,如果走法律程序,法院往往會判決醫療機構承擔部分或全部責任。 2. 想辦法固定醫院沒有寫病歷的事實。 糾紛發生初期,壹般醫療機構都會承認沒有寫病歷,這時候患者就要多壹個心眼,壹定要固定這個證據,可以采取錄音、錄像,也可以采取微信、短信息的方式來固定,例如問,當時為什麽不寫病歷呢?現在連壹個記錄都沒有。如果不及時固定證據,醫療機構很可能在後續有行政機構介入或要進行鑒定的時候,不再承認沒有書寫病歷,他們要麽說病歷寫了交給患者了,要麽補記病歷,這時候患者就被動了。 3. 醫院不承認沒有寫病歷,怎麽辦? 對於門診病歷,如果醫院說已經記錄並交予患者,那確實非常的被動,因為根據病歷保管的相關規定,門診病歷是交由患者保管的,就診的時候醫院沒有給、患者也沒有索要是很難留下證據的,所以事後患者要證明醫院當時沒有給門診病歷很困難。對於這種情況,可以要求醫院調取就診時的監控視頻,壹般診室走廊是會有監控的,很多診室內也有監控,醫院當然不會配合調取,但是其行為可以推斷當時沒有給病歷,醫院不配合調取,那就提出正式的要求——封存監控視頻,如果醫院依舊不配合,或找理由說監控是壞的、已經覆蓋,到時候可以申請公安機關或法院調取。 如果醫院不承認沒有寫病歷,事後補記,怎麽辦呢?要證明醫院事後補記病歷是比較困難的,如果病歷是通過電子病歷系統書寫的,可以要求封存電子病歷,並要求調取電子病歷形成的後臺日誌,這完全可以證明補記行為;如果病歷是電腦電子文件記錄的,同樣可以封存並調取書寫日誌;如果病歷是手寫的,那只能對筆跡、文書時間進行鑒定,壹般通過法院或第三方機構委托相應鑒定機構進行鑒定。 三、未寫病歷的證據固定後怎麽辦? 1. 病歷涉及的是主要診療過程。 如果未書寫病歷是導致醫療損害發生的主要診療過程,那基本上是無法進行司法鑒定或醫療事故鑒定的,那就堅持以未書寫病歷為出發點維權,會有很大的勝算,不管是協商還是訴訟,勝利的天平會傾向患方。 2. 有其他資料能還原診療過程。 醫療糾紛起訴到法院後,幾乎所有法官都只願意以司法鑒定結論為依據判決,所以即便病歷有缺陷,他們也會積極動員患方做司法鑒定,如果醫院沒有書寫病歷,但有處方、檢查結果、治療清單能基本還原治療經過,不建議堅持以未書寫病歷為出發點維權,因為這個時候病歷缺陷已不是導致鑒定不能的原因,單純以病歷有缺陷要法院判決醫療機構承擔不利後果過於理想,林律師建議還是聽從法院意見行司法鑒定。 3. 未書寫病歷非主要診療過程。 如果未書寫病歷不是導致醫療損害發生的診療過程,或者該診療過程醫療機構沒有過錯,例如,患者由急診科入院時醫院沒有書寫急診病歷,入院後因為手術操作不當導致損害,這個時候以沒有寫急診病歷為由,起訴到法院不申請司法鑒定,要求法院適用過錯推定原則判決醫院賠償,這種目的基本上是達不到的。雖然很多法官對醫療糾紛案件的處理不甚專業,但對基本事實還是會有清晰認識的,他們會有壹個樸素的思維——就因為他們沒有寫急診病歷要他們承擔全部賠償責任?手術又不是在急診科做的。所以這種情形林律師也不建議堅持以未書寫病歷為出發點維權,還是聽從法院意見行司法鑒定為妥。 4. 不想走法律程序怎麽辦? 掌握到醫療機構未寫病歷的證據後,很多患者還是不想走法律程序,那還有什麽辦法維權嗎?當然有,可以去衛健委投訴,並要求得到書面回復,這個書面回復不僅可以讓自己站在道德高點繼續維權,例如媒體曝光、現場維權,還可在協商不成後作為證據向法院起訴,法官會將這個書面回復或處理決定書作為很好的依據用於審理案件,例如采納患者主張不進行司法鑒定,或在缺乏鑒定結論的時候酌情判決醫院承擔部分責任,或在鑒定意見基礎上增加醫院賠償責任。總之,行政機構對醫院未書寫病歷做出的處理,是可以為後面維權帶來很大幫助的。當然,有壹種情形不能排除,少數私營醫療機構在受到行政處罰後破罐子破摔,不再和患者協商賠償,所以維權時先禮後兵比較好。 總之,沒有寫病歷是醫療機構的過錯,這個事實如果能夠固定到證據,是會對患者有利的,以上觀點希望對患者朋友有用。 2022年2月23日