住院病人離院責任書篇壹
姓名：
性別：
年齡：
科別：
床號：
住院號：
我於xx年xx月xx日入住xxxxx醫院科病房床，正處於住院治療階段，病情尚未穩定和康復，主管醫護人員已向我和我的親屬宣傳了醫院有關住院病人應遵守的制度，強調了住院期間不能外出或外宿的原因，並向我們說明了擅自離院可能發生的後果，例如：
1、院外意外傷害;
2、病情加重、惡化、嚴重並發癥、感染、出血等;
3、猝死;
4、 其它 嚴重的不可預計的意外情況。
上述情況經本人及家屬、監護人(年滿18周歲以上)考慮後，願意遵守醫院規定，對自行離院後可能發生的壹切後果責任自負，與住院科室及醫院無關。特簽字為憑。
聯系電話：
病員簽字：
家屬與監護人簽字：
與病員的關系：
年月日時
住院病人離院責任書篇二
科室：
床號：
姓名：
診斷：
我於年月床，正處於住院治療階段，病情尚未穩定和健康，主管醫、護人員向我和我的親屬宣傳了醫院有關住院人應遵守的制度，強調了住院期間不能外出或外宿的原因，並向我們說明了擅自離院可能發生的後果。
例如：
1、院外意外傷害;
2、病情加重、惡化、嚴重並發癥、感染、出血等;
3、猝死;
4、其他嚴重的不可預計的意外情況;
5、醫保及商業 保險 病人因離院所造成的住院費用不報銷等。
上述情況經本人及家屬、監護人(未滿18周歲以上)考慮後，願意遵守醫院規定，對自行離院後可能發生的壹切後果責任自負，與病室及醫院無關。特簽名為憑。
聯系電話：
病員簽字：
家屬及臨時監護人簽字：
與病員的關系：
年月日時
住院病人離院責任書篇三
名：
科室：
床號：
住院號：
診斷：
我於年月日入住xx醫院科病房床，正處於住院治療階段，病情尚未穩定和康復，主管醫護人員已向我和我的親屬告知了醫院有關住院病人應遵守的制度，強調了住院期間不能外出或外宿的原因，並向我們說明了擅自離院可能發生的後果，例如：
1、院外意外傷害;
2、病情加重、惡化、嚴重並發癥、感染、出血等;
3、病情變化，不能得到及時診治，出現嚴重並發癥等，甚至猝死;可能因外出而喪失最佳診療時機;原有治療取得的效果可能會喪失。
4、患者體內留置導管脫落，藥物不良反應不能及時發現，疾病註意事項不能及時告知患者及家屬，患者在院外誤服藥物造成不良後果等。
5、可能出現醫療以外的其他的無法預料的意外，如人身意外傷害甚至危及生命，個人財物損失。
6、因患者離院造成的各種醫療保險、商業保險、農村合作醫療等被拒絕報銷。
上述情況經本人及家屬、監護人(年滿18周歲以上)考慮後，願意遵守醫院規定，對自行離院後可能發生的壹切後果責任自負，與住院科室及醫院無關。特簽字為憑。
聯系電話：
病員簽字：
家屬與監護人簽字：
與病員的關系：
主管醫生簽字：
年月日時
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