1，學生和家長信息。。壹般包括家長和學生的姓名、性別、聯系方式、學生就讀的學校名稱、年級和班級等。只需填寫相應的位置，並在方框中勾選所選類別即可。
2.返校前的居住地。這裏包括現在的住址，還有離開現在住址之前去過的其他地方，比如回老家後的老家住址。
3.健康狀況。如實填寫特定時間(如返校前14天)的身體健康狀況、發熱等癥狀。
4、是否有接觸疫情防控的高危人員，居家或隔離。如果沒有聯系人，勾選無或否，如果有聯系人，選擇是或，並添加聯系人日期、具體描述等。
5.承諾並簽字，情況屬實。最後監護人可以確認健康卡信息的真實性和準確性並簽字。有些需要學校人員審核，這個是學校做的。
意義
居民健康卡建設是推進深化醫改、優化服務流程、改善就醫環境、實現醫療衛生機構服務協同、方便群眾就醫的重要民生工程。
2011 11 4、諸宸部長主持討論《居民健康卡管理辦法》，指示重點推進省級試點工作，幫助河南率先實施居民健康卡試點；在國家新型農村合作醫療信息平臺試點工作中，河南省新型農村合作醫療信息平臺與國家新型農村合作醫療信息平臺互聯互通，為實現跨省及時報告探索經驗。