個人病史:出生在原籍國，長期不在外地居住，無血吸蟲病引起的水和毒物接觸史，吸煙XX年，XX支煙/天，戒煙XX天，飲酒XX年，戒酒XX天，日常生活規律，生活環境尚可。月經史:13年6月20日(初潮年齡:XX歲，月經天數:X-X天，周期:XX-XX天，末次月經時間:月，日)，月經量適中，無痛經及血塊，白帶無異味。婚育史:XX歲結婚，育有X子X女，家庭成員身體健康。家族史:家族中沒有類似的疾病史和遺傳病史。體檢:t: 37.1℃，p: 80次/分，r: 20次/分，BP: 120/70mmhg，wt: 50kg。正常發育，營養適中，姿態自動，精神和清醒之間的合作。全身皮膚、鞏膜無黃色色斑，淺表淋巴結不腫大。顱骨五官形態正常，雙瞳孔等圓，直徑約3mm，對光反射敏感，鼻翼無躁動，外耳道無異常分泌物，口唇無發紺，咽部無充血，雙側扁桃體無腫脹。頸部柔軟，頸靜脈不擴張，氣管基本居中，甲狀腺不腫大。胸部體檢顯示專科情況。腹部平坦柔軟，未見腹壁靜脈曲張，胃腸型及蠕動波，全腹未見壓痛及反跳痛，墨菲征陰性，肋骨下可觸及肝脾，移動性濁音陰性，雙腎未見叩痛，腸鳴音3次/分，音調不高，外生殖器未見異常。脊柱和四肢形態基本正常，可以自由活動。下肢無腫脹，膝反射存在，克-伯克和巴氏征未畫出。專科情況:胸部對稱無畸形，呼吸運動自由，兩側震顫基本正常，叩擊聲清晰，雙肺呼吸音清晰無羅音。心前區無隆起，無擡升性心尖搏動，左鎖骨中線第五肋間0.5cm處有心尖搏動，無震顫，心界小，80次/分，節律規則，無雜音。鎖骨上和頸部都沒有腫大的淋巴結。沒有杵狀指(趾)。
門診信息:入院診斷:簽名: