1、壹般情況包括患者姓名、性別、種族、年齡、地址等情況；
2、主訴現病史，需要描述患者住院主要原因為主訴，細化發病住院原因、時間、經過及現行病情，還需介紹入院途徑等；
3、既往史需要描述患者既往是否患有慢性病、傳染病、手術情況、用藥情況、過敏情況及輸血等情況；
4、個人史需要描述患者接種情況，冶遊、吸煙飲酒等情況；
5、家族史則需要描述患者家族中是否有家族聚集病或遺傳疾病；如女性還需描述月經情況；
6、系統查體包括循環系統、呼吸系統、消化系統等人體8大系統簡單情況；
7、專科查體需要就本次住院疾病癥狀有針對性、專業性進壹步性體格檢查；
8、輔助檢查需要記錄患者是否就本次住院疾病完善過相關檢查，其結果怎樣；
9、診斷需要盡量詳細記錄患者所患疾病名稱，並以本次住院疾病作為第壹診斷。
法律依據：《醫療機構病歷管理規定》第二條
病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷歸檔以後形成病案。《醫療機構病歷管理規定》第四條按照病歷記錄形式不同，可區分為紙質病歷和電子病歷。電子病歷與紙質病歷具有同等效力。