1、妳心裏有煩惱時向誰說：（ ） （可多選）
A、父母 B、同學 C、朋友 D、老師 E、網友 F、不說
2、妳的課余時間主要是：（ ）（可多選）
A、交友 B、上網、遊戲 C、幫父母做家務 D、運動 E、看電影電視 F、其他
3、妳在家自己獨立炒菜做飯嗎？ （ ）（可多選）
A、每天做 B、經常做 C、偶爾做 D、從不做
4、妳是否參加過青少年心理專業輔導？（ ）(單選) A、經常 B 、有時 C、偶爾 D、從不
5、如果有機會，妳願意參加這種培養綜合能力的訓練嗎？（ ）(單選)
A、很願意參加； B、無所謂； C、不願意參加；
二．根據實際情況，對自己以下9項能力掌握程度予以評分（填在括號裏）
很好（10分） 較好（8分） 壹般（6分） 不清楚（3分） 很差（0分）
1．生活自理能力（養成良好習慣、打理日常生活、合理管理錢財、科學支配時間）（ ）
2．野外生存能力（野外識別方向、野外獲取食物、野外搭建帳篷、意外事故求救）（ ）
3．自我認識能力（認識評價自我、對照反思自我、修正完善自我、監控調節自我）（ ）
4．有效交流能力（口頭語言溝通、書面語言溝通、肢體語言溝通、學會尋求幫助）（ ）
5．獨立決策能力（會自己做決定、學會做小決定、會做合理決定、用技巧做決定）（ ）
6．勞動創新能力（勞動中會動手、讓勞動創造美、勞動創造能力、實現人生價值）（ ）
7．處理情緒能力（培養積極情緒、學會表達情緒、調適不良情緒、食補改善情緒）（ ）
8．獲取信息能力（處理信息能力、創造信息能力、交流信息能力、信息免疫能力）（ ）
9．和諧關系能力（與自己的和諧、與他人的和諧、與社會的和諧、與自然的和諧）（ ）
1、妳感到學習壓力的程度是： (單選)
很輕
輕
壹般
較大
很大
2、妳覺得學習壓力的來源是： [可多選]
父母
老師
同伴競爭
社會就業
其它
3、除了學習，妳是否有其它課余活動： (單選)
很多
多
有壹些
很少
幾乎沒有
4、妳的課余活動主要是 [可多選]
交友
電腦、上網
看課外書
運動
電子遊戲
看電影電視
其它
5、妳心裏有煩惱時向誰說： [可多選]
父母
同學
朋友
老師
網友
不說
6、妳對師生關系的滿意程度是： (單選)
很滿意
滿意
壹般
不滿意
較差
很差
7、妳對同伴關系的滿意程度是： (單選)
很滿意
滿意
壹般
不滿意
較差
很差
8、妳對父母親近感的程度是： (單選)
很親近
較親近
壹般
不親近
敵意
9、父母對妳的關心的方面是： (單選)
只關心學習和分數
關心學習也關心交友、課外愛好等
更關心交友、課外愛好,其次關心學習
什麽都不關心
10、父母對妳考試成績變差時作出的反應是： (單選)
安慰
安慰並幫妳分析原因、找對策
壹味指責、埋怨
埋怨並分析原因、找對策