壹、維護基金安全的必然要求
近年來，受監管制度體系不健全、激勵約束機制不完善等因素制約，醫保基金使用效率不高，欺詐騙保及違規問題頻發、普發，基金監管形勢較為嚴峻。為加強醫保基金管理，更好保障群眾醫療需求，黨中央決策成立國家醫療保障局，統壹歸口管理醫療保障工作，緩解了醫保基金監管的體制不順壓力，近兩年來，醫保基金監管取得前所未有重大進展，大量的欺詐騙保行為被查處，初步形成了打擊欺詐騙保的高壓態勢。 2019年，全國醫療保障部門***檢查了定點醫藥機構81.5萬家，采取約談、責令改正、追回、罰款等方式處理違法違規違約的醫藥機構26.4萬家，占被檢查機構的32%，追回醫保基金115.6億元。2020年，全國醫療保障部門會同衛生健康部門檢查了定點醫藥機構60余萬家，追回醫保基金223.1億元。基金監管取得壹定成效後，制度不健全的問題更加凸顯，亟需加快推進制度體系改革。面對新時期、新挑戰、新使命，全面推進醫保依法治理，首先任務是完善法治、依法監管，保證基金監管合法、合規、公平、公正，這是貫徹落實全面推進依法治國總目標“建設中國特色社會主義法治體系、建設社會主義法治國家”的必然要求。二、明確醫療保障基金監管及經辦管理體制機制
《條例》出臺明確了醫療保障基金監管及經辦管理體制機制。壹是明確各方監管責任，明確縣級以上人民政府建立健全醫療保障基金使用監督管理機制和基金監督管理執法體制。明確縣級以上醫療保障部門和其他有關部門依法履行職責，加強協調配合，做好醫療保障基金監管工作。二是明確國家建立健全全國統壹的醫療保障經辦管理體系，要求提供標準化、規範化的醫療保障經辦服務，實現省、市、縣、鄉鎮(街道)、村(社區)全覆蓋。三、明確了社會***治理念
壹是《條例》明確了醫療保障基金監督管理實行政府監管、社會監督、行業自律和個人守信相結合;國家鼓勵和支持新聞媒體開展醫療保障法律、法規和醫療保障知識的公益宣傳，並對醫療保障基金使用行為進行輿論監督。二是要求縣級以上人民政府及其醫療保障等行政部門應當通過書面征求意見、召開座談會等方式，聽取人大代表、政協委員、參保人員代表等對醫療保障基金使用的意見;暢通社會監督渠道，鼓勵和支持社會各方面參與對醫療保障基金使用的監督。三是醫療機構、藥品經營單位等要加強行業自律，規範醫藥服務行為，促進行業規範和自我約束，引導依法、合理使用醫療保障基金。四是明確了醫療保障基金使用監督檢查結果定期向社會公布，加大對醫療保障基金使用違法案件的曝光力度，接受社會監督，暢通舉報投訴渠道對查證屬實的舉報按照國家有關規定給予舉報人獎勵。四、強化定點醫藥機構及參保人主體責任
壹是要求定點醫藥機構建立健全內部管理制度，有專門機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作，組織開展相關制度和政策培訓，定期自查自糾醫療保障基金使用行為。二是要求定點醫藥機構按照診療規範提供合理必要的醫藥服務，確保醫療保障基金支付的費用符合規定的支付範圍。三是要求定點醫藥機構按照規定保存有關病歷等資料並向醫保部門報告監管所需信息。四是參保人員應當持本人醫療保障憑證就醫、購藥，按照規定享受醫療保障待遇等。五、強化醫療保障基金監督管理手段
壹是明確實行多形式的監督管理制度，包括專項檢查、聯合檢查等。二是明確建立智能監控制度，加強與有關部門的信息交換和***享，建立全國統壹、高效、兼容、便捷、安全的醫療保障信息系統，實行大數據實時動態智能監控。並加強***享數據使用全過程管理，確保***享數據安全。三是明確建立定點醫藥機構、人員等信用管理制度，根據信用評價登記分級分類監督管理，按照國家有關規定實施懲戒。六、加大醫療保障基金監管處罰力度
(壹)定點醫療機構違法行為種類比《社會保險法》有所增加。尤其值得壹提的是，《社會保險法》納入處罰的違法行為主要包括社會保險經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等社會保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的行為以及以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的行為。《條例》新增了定點醫藥機構分解住院、掛床住院、違反診療規範過度診療、過度檢查、串換藥品等七項造成醫療保障基金損失的行為納入行政處罰。 (二)針對違反相關規定的定點醫藥機構設定了責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務等法律責任;針對違反相關規定參保人，設定了暫停參保人醫療費用聯網結算3個月至12個月等法律責任。 (三)引入行政“雙罰制”，落實“處罰到人”。以前《社會保險法》對定點醫藥機構欺詐騙保行為予以處罰，《條例》突破性地規定了對單位違法情形下的個人壹定年限的從業禁止，即定點醫藥機構違反《條例》規定，造成醫療保障基金重大損失或者其他嚴重不良社會影響的，其法定代表人或者主要負責人5年內禁止從事定點醫藥機構管理活動，並由有關部門依法給予處分。 《條例》的頒布實施，是醫療保障基金監管法治化的新征程，有利於我們規範醫療保障基金使用行為，鞏固我國醫療保障基金監管總體向好的基本態勢，促進醫療保障基金監管效率不斷增強。同時，也將對造成醫療保障基金損失的違法犯罪行為形成強有力的震懾，增強定點醫藥機構和參保人員的主體責任意識，提高全社會醫療保障基金安全***同治理能力，保障人民健康安全。