我們此次專門對青少年網絡成癮情況進行調查研究，總結出青少年網絡成癮的現狀、原因、危害以及對策，為解決這壹社會問題做出貢獻。此次調查為壹般性質的社會調查，實行無記名調查，並且對於調查對象所提供的資料我們會嚴格保密，因此請您認真、據實填寫調查問卷，謝謝！
1. 您的性別：（ ） [單選題] [必答題]
A.男
B.女
2. 2.妳居住於：（ ） [單選題] [必答題]
A.城市
B.農村
3. 3.妳在讀：（ ） [單選題] [必答題]
A.初中
B.高中
C.大學
D.其他
4. 妳的學習成績如何？（ ） [單選題] [必答題]
A.優
B.良
C.中
D.差
5. 妳覺得學習壓力大嗎？（ ） [單選題] [必答題]
A. 很大，壓的喘不過氣
B. 很小，可以輕松應付
C.壹般，時大時小
D.其他
6. 妳的課余時間多數做些什麽？（ ） [單選題] [必答題]
A.看書
B.做運動
C.做兼職
D.上網
E.忙於學校的社團活動
F.其他
7. 妳通常上網主要做些什麽：（ ） [多選題] [必答題]
A.玩遊戲
B.聊天或交友
C.看電影，聽音樂等娛樂活動
D.看新聞，獲取資訊，查資料
E .學習或工作所需
F.其他
8. 妳平均每天上網的時長：（ ） [單選題] [必答題]
A.0~2小時
B.3~4小時
C.5~6小時
D.7小時以上
9. 妳是否對網絡的使用有強烈的渴求或沖動感？（ ） [單選題] [必答題]
A.是，很強烈
B.有時候會這樣
C.否
10. 如果減少或停止上網時妳是否會出現念念不忘上網之事、周身不適、煩躁、註意力不集中、睡眠障礙等反應呢？（ ） [單選題] [必答題]
A.是，總是這樣
B.有時候會這樣
C.很少會這樣
D.從來不會這樣
11. 妳是否會為達到滿足感而不斷增加使用網絡的時間和投入的程度？（ ） [單選題] [必答題]
A.是
B.有時候會這樣
C.否
12. 妳是否難以控制上網的開始、結束及持續時間？（ ） [單選題] [必答題]
A.是
B.有時候會這樣
C.否
13. 妳是否固執上網而不顧其明顯的危害性後果，難以節制自己上網呢？（ ） [單選題] [必答題]
A.是
B.有時候會這樣
C.否
14. 妳是否會因為上網而減少或放棄了其他的興趣、娛樂或社交活動？（ ） [單選題] [必答題]
A.是
B.有時候會這樣
C.否
15. 妳是否會將上網作為壹種逃避問題或緩解不良情緒的途徑？（ ） [單選題] [必答題]
A.是
B.有時候會這樣
C.否
16. 上網是否已對妳的學習與生活帶來壹些負面的影響？（ ） [單選題] [必答題]
A.是，很嚴重
B.有壹點
C.沒負面影響
17. 妳為什麽喜歡泡在網上呢？（ ） [單選題] [必答題]
A.可以在網上交友，聊天，填補感情上的空白
B.網絡具有匿名性，可以盡情宣泄，隨意地抒發自己的見解以及喜怒哀樂
C.網絡中人人平等，不用在意自已樣貌，出身，地位，學歷
D.玩網絡遊戲可以尋求刺激
E.其他
18. 妳了解網絡成癮嗎？（ ） [單選題] [必答題]
A.很了解
B.大概知道壹些
C.壹點也不了解
19. 妳認為是什麽原因造成青少年網絡成癮的？ [多選題] [必答題]
A.自己自制能力差,容易被網絡上的各種信息吸引，並且難以自拔
B.家庭不和睦，父母的不關心，因此選取壹種逃避家庭的方式
C.學校的學習壓力太大，在網上可以自由地放縱自己，尋求刺激
D.社會上 的不良風氣敗壞，網吧對未成年人的管理不嚴格
E.其他
20. 妳認為怎樣才能有效地戒掉網癮？（ ） [單選題] [必答題]
A.自我約束（強行限制自己的上網時間）
B.學校作用（建議學校晚上某時間準時斷網）
C.社會效力（加強社會宣傳，禁止未成年人進入網吧等）
D.尋求心理醫生的幫助
E.其他
21. 妳還有什麽想對我們說的嗎？ [填空題]
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