關於做好西安市醫療保障定點醫療機構和定點零售藥店申報工作的通知
壹、申報範圍
以下取得醫療機構執業許可證或中醫診所備案證的醫療機構，以及經軍隊主管部門批準有為民服務資質的軍隊醫療機構可申請醫保定點：
1.綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫院、專科醫院、康復醫院;
2.專科疾病防治院(所、站)、婦幼保健院;
3.社區衛生服務中心(站)、中心衛生院、鄉鎮衛生院、街道衛生院、門診部、診所、衛生所(站)、村衛生室(所);
4.獨立設置的急救中心;
5.安寧療護中心、血液透析中心、護理院;
6.養老機構內設醫療機構。
二、申報時間
按季申報，每季度第 1 個月。
三、申報材料
1.西安市醫療保障定點醫療機構簽約申請表(附件4);
2.醫療機構執業許可證副本或中醫診所備案證或軍隊醫療機構為民服務許可證原件及復印件;
3.養老機構內設醫療機構需提供《民辦非企業單位登記證書》副本及復印件;
4.醫療機構等級評審或證明材料;
5.與醫保政策對應的內部管理制度和財務制度文本;
6.與醫保有關的醫藥機構信息系統相關材料;
7.納入定點後使用醫療保障基金的預測性分析報告;
8.西安市醫療保障定點醫藥機構申請承諾書(附件5)。
四、辦理流程
(壹)提交申請
按照“屬地和等級管理相結合”的原則，醫藥機構向各級醫保經辦機構(附件7)提出書面申請，並報送相關資料。
1.醫療機構申請原則：三級乙等及以上醫療機構向西安市醫療保障經辦服務中心申報，其它醫療機構向所屬區域醫保經辦機構申報。
2.零售藥店申請原則：大型連鎖藥店其下屬連鎖店(包括各類直營、加盟連鎖店)超過50家已納入定點協議的，其中註冊地在新城區、碑林區、蓮湖區、雁塔區、未央區、灞橋區、高新區的，向市醫療保障經辦服務中心申報，註冊地在長安區、臨潼區、閻良區、高陵區、鄠邑區、周至縣、藍田縣、西鹹新區、國際港務區、航天基地向所屬區域醫保經辦機構申報;其他零售藥店向所屬區域醫保經辦機構申報。
(二)資料審查
各級醫保經辦機構對醫藥機構提交資料的完整性、真實性進行審核，符合條件，資料齊全的，受理申請;資料不齊全的，應自收到材料之日起5個工作日內壹次性告知醫藥機構補齊。
(三)考察評估
各級醫保經辦機構按照定點醫藥機構評估內容(附件8)，組織評估小組或委托第三方機構，以書面、現場等形式開展考察評估。
(四)公示結果
西安市醫療保障經辦服務中心匯總各級醫保經辦機構考察評估結果，並向社會公示評估合格的醫藥機構名單，公示期為 5 個工作日。
(五)簽訂協議
各級醫保經辦機構與公示期無異議的醫藥機構，進行協商談判，達成壹致意見的，簽訂醫保服務協議。各級醫保經辦機構將已簽訂協議的定點醫藥機構名單報同級醫療保障行政部門備案，西安市醫療保障經辦服務中心將匯總名單向社會公布並報市醫療保障局備案。
附件1.西安市醫療保障定點醫療機構服務協議書.pdf
附件2.西安市醫療保障定點零售藥店服務協議書.pdf
附件3.西安市醫療保障定點醫藥機構應具備條件.doc
附件4.西安市醫療保障定點醫療機構簽約申請表.doc
附件5.西安市醫療保障定點醫藥機構承諾書.doc
附件6.西安市醫療保障定點零售藥店簽約申請表.doc
附件7.西安市醫療保障經辦機構地址及聯系電話.doc
附件8.西安市醫療保障定點醫藥機構評估內容.doc