傳染性非典型肺炎
2 疾病別名傳染性非典型肺炎
3 疾病分類感染科
4 疾病概述SARS是壹種急性的呼吸系統感染，世界衛生組織（WHO）於3月15日將其名稱公布為嚴重急性呼吸道癥候群（傳染性非典型肺炎）。傳染性非典型肺炎是由壹種新病原引起的，臨床主要表現為肺炎，在家庭和醫院有顯著的聚集現象，目前在國內部分地區有病例發生。
5 疾病描述
SARS是由壹種新的冠狀病毒（傳染性非典型肺炎相關冠狀病毒）引起的急性呼吸系統疾病，又稱為嚴重急性呼吸綜合征（傳染性非典型肺炎）。主要通過短距離飛沫、接觸患者呼吸道分泌物及密切接觸傳播。臨床上以發熱、頭痛、肌肉酸痛、乏力、幹咳少痰為特征，嚴重者出現氣促或呼吸窘迫。 本病是壹種新的呼吸道疾病，其臨床表現與其他非典型肺炎相類似，但具有傳染性強的特點，故我國醫務工作將其命名為SARS。
6 癥狀體征潛伏期116天，常見為35天。 典型患者起病急，以發熱為首發癥狀，可有畏寒，體溫常超過38℃，呈不規則熱或弛張熱，稽留熱等，熱程為12周；伴有頭痛、肌肉酸痛、全身乏力，部分患者有腹瀉。常無鼻塞、流涕等上呼吸道卡他癥狀。起病37天後出現幹咳、少痰，偶有學絲痰，肺部體征不明顯，部分患者可聞少許濕羅音。病情於1014天達到高峰，發熱、乏力等感染中毒癥狀加重，並出現頻繁咳嗽，氣促和呼吸困難，略微活動則氣喘、心悸，被迫臥床休息。這個時期易發生呼吸道的繼發感染。病程進入23周後，發熱漸退，其他癥狀與體征減輕乃至消失。肺部炎癥的吸收和恢復則較為緩慢，體溫正常後仍需2周左右才能完全吸收恢復正常。 輕型患者臨床癥狀輕，病程短。重癥患者病情重，進展快，易出現呼吸窘迫綜合征。兒童患者的病情似較成人輕。有少數患者不以發熱為首發癥狀，尤其是有近期手術史或有基礎疾病的患者。
7 疾病病因1、排出病毒。少數患者有腹瀉，排泄物含有病毒。部分重癥患者因為頻繁咳嗽或需要氣管插管、呼吸機輔助呼吸等，呼吸道分泌物多，傳染性強。個別患者可造成數十甚至成百人感染，稱職為“超級傳播者”。 潛伏期患者傳染性低或無傳染性，作為傳染源意義不大；康復患者無傳染性；隱性感染者是否存在及其作為傳染源的意義，迄今尚無足夠的資料佐證。本病未發現慢性患者。 有研究表明從果子貍、貉等野生動物體內可分理處與人傳染性非典型肺炎病毒基因序列高度同源的冠狀病毒，提示這些動物油可能是傳染性非典型肺炎比度的寄生宿主和本病的傳染源，但有待證實。
2、傳播途徑
（1）飛沫傳播：短距離的飛沫傳播，是本病的主要傳播途徑。傳染性非典型肺炎病毒存在於呼吸道粘液或纖毛上皮脫離細胞裏，當患者咳嗽、打噴嚏或大聲講話時，形成氣溶膠顆粒，噴出後被易感者吸入而感染。飛沫在空氣追停留的時間短，移動的距離約1米，固僅造成近距離傳播。
（2）接觸傳播：通過密切接觸患者的呼吸道分泌物、消化道排泄物和其他體液，或者接觸被患者汙染的物品，亦可導致感染。 患者腹瀉物中的病毒經建築物的汙水排放系統造成環境汙染，可能造成局部流行。實驗室檢驗技術人員或研究人員，在缺乏生物安全保護措施情況下，處理貨接觸人體標本或病毒株時，可造成感染。應引起重視。
3、易感性和免疫力 人群普遍易感。發病者以青壯年居多、兒童和老年人較少見。患者家庭成員和收治患者的醫務人員屬高危人群。患者康復後再次發病的報告，患病後可能獲得壹定程度的免疫。
8 病理生理發病機制與病理解剖發病機制尚不清楚。起病早期可出現病毒血癥。從體外病毒培養分離過程中可觀察到對細胞的致病性，推測在人體的傳染性非典型肺炎病毒可能對肺組織細胞有直接的損害作用。但是，傳染性非典型肺炎患者發病期間淋巴細胞減少，CD4＋CD8＋T均明顯下降，表明細胞免疫可能受損，且臨床上應用皮質類固醇可以改善肺部炎癥反應，減輕臨床癥狀，故目前傾向於認為傳染性非典型肺炎病毒感染誘導的免疫損傷是本病發病的主要原因。 肺部的病理改變明顯，雙肺明顯膨脹，鏡下以彌漫性肺泡損傷病變為主，有肺水腫及透明膜形成。病程3周後有肺泡內機化及肺間質纖維化，造成肺泡纖維閉塞。可見下血管內微血栓和肺出血，散在的小葉性肺炎、肺泡上皮脫落、增生等病變。肺門淋巴結充血、出血及淋巴細胞減少。
9 診斷檢查1、流行病學資料 與發病者有密切接觸史、或屬受傳染的群體發病者之壹，或有明確傳染他人的證據；發病前2周內曾到過或居住於報告SARS患者並出現繼發感染疫情的區域或病前2州內處理過接觸過傳染性非典型肺炎患者標本或病毒毒株。
2、癥狀與體征 起病急，以發熱為首發癥狀，體溫壹般＞38℃，偶有畏寒；可伴有頭痛、關節酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹瀉；常無上呼吸道卡他癥狀，可有咳嗽，多為幹、少痰、偶有血絲痰；可有胸悶，嚴重者出現呼吸加速，其粗，或明顯呼吸窘迫。肺部體征不明顯，部分患者可聞及少許濕羅音，或有肺實變體征。有少數患者不以發熱為首發癥狀。
3、實驗室檢查 外周血白細胞計數壹般不升高或降低；常有淋巴細胞計數減少。
4、胸部X線檢查 肺部有不同程度的片狀、斑片狀浸潤性陰影或呈網狀改變，部分患者進展迅速，呈大片狀陰影；常為多葉或雙側改變，陰影吸收消散較慢；肺部陰影與癥狀體征可不壹致。若檢查結果陰性，12d後應予復查。
5、抗菌藥物治療無明顯效果。
10 治療方案1、隔離和護理 按呼吸道傳染病隔離和護理。疑似病例與臨床診斷病例分開收治。密切觀察病情變化，檢測癥狀、體溫、呼吸頻率、SpO2或動脈血氣分析、血象、胸片（早期復查間隔時間不超過23d），以及心、肝、腎功能等。提供足夠的維生素和熱量，保持水、電解質平衡。病人在隔離初級，往往有沮喪、絕望或孤立的感覺，影響病情的恢復，故關心安慰病人，給予心理輔導尤為重要。
2、壹般治療
（1）臥床休息
（2）避免劇烈咳嗽，咳嗽劇烈者給予鎮咳，咳痰者給予祛痰藥。
（3）發熱超過38.5℃者，可使用解熱鎮痛藥，兒童忌用阿司匹林，因可能引起Reye綜合征；或給予冰敷、酒精擦浴等物理降溫。
（4）有心、肝、腎等器官功能損害，因此作相應的處理。
3、氧療 出現氣促或PaO2＜70mmHg或SpO2＜93%者，應給予持續鼻導管或面罩吸氧。
（1）鼻導管或鼻塞給氧，常用而簡單的方法，適用於低濃度給氧，患者易於接受，缺點是吸入氧濃度不穩定，當吸氧濃度＞5L/min時，患者常不能耐受。
（2）面罩給氧 面罩上有調節裝置，可調節罩內氧濃度，它能產生24％50％的系如氧濃度，且不受通氣比率、呼吸類型和通氣量的影響，不需濕化，耗氧量較少。
（3）氣管插管或切開 經插管或切開處射流給氧，效果好，且有利於呼吸道分泌物的排除和保持氣道通暢。
（4）呼吸機給氧 最佳的氧療途徑和方法，但技術要求高，且易產生並發癥。常用於重癥患者的搶救。
4、糖皮質激素 應用糖皮質激素的治療應有以下指標之壹：
①有嚴重中毒癥狀，高熱持續3d不退；
②48h類肺部陰影面積擴大超過50％；
③有急性肺損傷（ALI）或出現ARDS。 壹般成人劑量相當於甲潑尼龍80320mg/d，必要時可適當增加劑量，大劑量應用時間不宜過長。具體劑量及療程應根據病情調整，待病情緩解或胸片陰影有所吸收後逐漸減量停用。建議采用半衰期短的糖皮質激素。註意糖皮質激素的不良反應，尤其是大劑量應用時警惕血糖升高和真菌感染等。兒童慎用。
5、並發和（或）繼發細菌感染 根據臨床情況，選用適當的抗感染藥物，如大環酯類，氟喹諾酮類，去甲萬古黴素等。
6、抗病毒藥物 早期可試用。目前推薦使用利巴韋林，其療效仍有爭議。有研究顯示苷甘草在體外有抗傳染性非典型肺炎病毒作用。
7、增強免疫力 重癥患者可試用增強免疫功能的藥物。恢復期患者血清療法只在個別患者使用者，其療效和風險尚無文獻評估。丙種球蛋白對繼發感染者有壹定功效。胸腺素和幹擾素等藥，其療效與風險需進壹步評估。
8、可選用中藥輔助治療
9、重癥病例的處理
（1）加強對患者的動態監護，有條件的醫院，盡可能收入重癥監護病房。
（2）使用無創傷正壓機械通氣（NPPV），模式通常使用持續氣道正壓通氣（CPAP），壓力水平壹般為410cm H2O，或壓力支持通氣＋呼氣末正壓（PSV＋PEEP），PEEP水平壹般410cm H2O，吸氣氣壓水平壹般1020cm H2O，調節吸氧流量和氧濃度，維持血氧飽和度＞93％。NPPV應持續應用（包括睡眠時間），減少暫停時間，直到病情緩解。
（3）NPPV治療後，若氧飽和度改善不滿意，PaO2＜60mmHg，或對NPV不能耐受者，應及時進行有創正壓機械通氣治療。
（4）對出現ARDS病例，宜直接應用有創正壓機械通氣治療；出現休克或MODS，應予相應支持治療。 使用呼吸機同期，極易陰極醫務人員被傳染性非典型肺炎病毒感染，故務必註意醫護人員的防護，氣管插管宜采用快速誘導（咪達唑侖等），謹慎處理呼吸機廢氣器官護理過程中吸痰、沖洗導管等均應小心對待。
11 預後及預防（壹）控制傳染源
1、疫情報告 我國已將SARS列入《追華傳染病防治法》法定傳染病範疇，按甲類傳染病進行隔離治療和護理。發現或懷疑本病時，應盡快向衛生防疫機構報告。做到早發現、早隔離、早治療。
2、隔離治療患者 對臨床診斷病例和疑似診斷病例應在制定的醫院按到傳染病分別進行隔離觀察和治療。
符合下列條件時可考慮出院：
（1）體溫正常7天以上。
（2）呼吸系統癥狀明顯改善。
（3）X線胸片顯示有明顯吸收。
3、觀察密切接觸者 對醫學觀察病例和密切接觸者，如討論許可應在制定地點接受隔離觀察，為期14d。在家中接受隔離觀察時應註意通風，避免與家人密切接觸，並由衛生防疫部門進行醫學觀察，每天測量體溫。如發現符合疑似或臨床診斷標準時，立即以專門的交通工具轉往制定醫院。
（二）切斷傳播途徑
（三）保護易感人群 尚無效果肯定的預防藥物可供選擇。恢復期患者的血清對本病的被動預防作為未見有報道。正在研制對傳染性非典型肺炎冠狀病毒的馬抗血清和滅活疫苗，已進入臨床驗證階段，其預防效果有考核待驗證。
12 特別提示非典型性肺炎是相對典型性肺炎而言的，有類似肺炎的臨床特點，但癥狀、肺部體征、驗血結果沒有典型性肺炎感染那麽典型和明顯。
非典型性肺炎本身並不是新發現的疾病，它多由病毒、支原休、衣原體、軍團菌、立克次休等病原引起，其中病毒性肺炎對抗菌藥物治療無效。非典型肺炎的發病特點是有隱匿性的，疾病過程通常短於1個月，經過治療後多數病例預後較好，除軍團菌肺炎的病死率要高些外，其他病因的患者很少因此而死亡。
非典型性肺炎的主要癥狀是高燒 （38℃以上）、幹咳、氣短或呼吸困難、發冷、頭痛、食欲不振、身體不適、皮疹和腹瀉等。
1、食物多樣化，以谷婁食物為基礎，補充足夠的能量及B族維生素。
2、多食蔬菜：適當註意提高維生素B6的攝取，維生素B6是核酸和蛋白質合成以及細胞增殖的必需物質。含維生素B6豐富的食物有馬鈴薯、胡蘿蔔、堅果類、大米等。
3、多食水果：特別是富含維生素C的水果。維生素能增強白細胞活性，直接與病毒結合而使病原體失去致病力。富含維生素C的水果有：柑橘、桃、杏等。
4、多食紅黃色食物：紅黃色食物富含豐富的胡蘿蔔素，能增強人體免疫系統的細胞活力。如紅辣椒、甘薯、紅棗、紅蘋果、胡蘿蔔、山楂、草莓、番茄等。
5、要保證每日飲水量，壹般情況下，包括食物中的水分，每日飲水應達2000毫升。
6、植物性食物具有增強抵抗力的作用，如大蒜、洋蔥、綠茶、黑木耳等。在飲食中應適當增加蛋白質的攝入，多吃富含優質蛋白質的食物，如：蛋、奶、瘦肉、魚蝦及豆制品。
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