篇壹
xxx勞動能力鑒定委員會：
傷***患***者： 性別： 年齡：
身份證號碼： 受傷時間：
受傷部位： 工傷認定書編號：
個人社保號： 所在單位：
現申請做： 鑒定。
申請人簽名：***或單位蓋章***
年 月 日
篇二
具申請人：工傷職工吳吉仁，男，現年 59 歲，系巴中市巴州區清江中心 衛生院在職職工。情因 2008 年 10 月 22 日在上班的勞動中不幸受傷，經巴中 市人民醫院診斷為： 輕度腦震蕩;左側枕部頭皮血腫; 左眼 ***1*** ***2*** ***3*** 球鈍銼傷; C3-C6 椎間盤移位。2009 年 5 月在重慶醫科大學附屬壹院 ***4*** 診斷為：左側臂叢神經損傷，左上肢肌力減退為 III 級。2009 年 7 月 6 日經 巴中市勞動和社會保障局認定為工傷 ***認定書及病情證明附後*** 工傷後至今，先後經巴中市人民醫院、重慶醫科大學附屬壹院、清江中心衛生院藥物及物 理治療，現仍留下以下後遺癥： 健忘癥及身體感覺異常，主要表現為對 ***1*** 數字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發燒、觸電樣感覺; ***2***頸椎活動 受限; ***3*** 、雙上肢活動受限，不能上舉、外展、後伸; ***4*** 、右上肢持續性 麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負重。鑒於以上情況，本人已不能參加正 常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市勞動局勞動能力鑒定委會員提 出申請，請求給予申請人勞動能力鑒定為盼! 呈送 巴中市勞動能力鑒定委會員
工傷職工：吳吉仁***電話：5788784*** 家 屬：袁長秀
清江中心衛生院法人：李家果 ***電話：13330617185***
二○○九年七月二十九日
篇三
深圳市勞動能力鑒定委員會： 傷***患***者： 身份證號碼： 受傷部位： 個人社保號： 現申請做： 所在單位： 鑒定。 申請人簽名： ***或單位蓋章*** 年 月 日
第 壹 聯 社 保
性別：
年齡：
受傷時間：
工傷認定書編號：
申請須知： 1、申請時提交被鑒定人四張壹寸近期免冠照片;□ 印件壹份;□ 2、工傷認定書原件及復
部 門
3、申請人和被鑒定人的身份證原件及影印件壹份;□
4、存 根
與工傷有關所有原始病歷資料;□ 件 份及影印件二份;□
5、復審鑒定須提供首次鑒定結論所有原
6、舊傷復發鑒定須提供：①所屬工傷部門介紹
信;②第壹次工傷鑒定結論;③與工傷有關的所有病歷資料;□7、因病***非因 工受傷***勞動能力鑒定，需提供單位委托書或解除***終止***勞動合同證明;□
勞動能力鑒定結論送達方式選擇
單位名稱： 郵 寄 送 達 郵寄地址： 被鑒定人： 郵寄地址： 註意事項： 註意事項：申請人如因填寫錯誤或地址不詳導致鑒定結論無法有效送達的，視為 鑒定結論已送達。 申請人簽名： 單位蓋章： 註意事項： 註意事項：⑴ 自鑒定之日起 20 日至 40 日內前往深圳市福田區彩田南路海天大 廈 4 樓， 深圳市勞動能力鑒定委員會辦公室業務視窗領取鑒定結論。 ⑵ 逾期未領取的視為送達; ⑶ 委托他人代領的須出具委托書及有效證件。 申請人簽名： 單位蓋章： ***： ***： ***： ***：
□自 行 領 取
□深圳市勞動能力鑒定申請書
深圳市勞動能力鑒定委員會： 傷***患***者： 身份證號碼： 受傷部位： 個人社保號： 現申請做： 所在單位： 鑒定。 申請人簽名： ***或單位蓋章*** 年 月 日
第 二 聯 申 請
性別： ：
年齡： 受傷時間： 工傷認定書編號：
申請須知：
1、申請時提交被鑒定人四張壹寸近期免冠照片;□ 印件壹份;□
2、工傷認定書原件及影印件
3、申請人和被鑒定人的身份證原件及影印件壹份;□
4、與工傷有關所有原始病歷資料;□ 件 份及影印件二份;□
5、復審鑒定須提供首次鑒定結論所有原
6、舊傷復發鑒定須提供：①所屬工傷部門介紹信;②第壹次工傷鑒定結論;③與工傷有關的所有病歷資料;□7、因病***非因 工受傷***勞動能力鑒定，需提供單位委托書或解除***終止***勞動合同證明;□
勞動能力鑒定結論送達方式選擇
單位名稱： 郵 寄 送 達 郵寄地址： 被鑒定人： 郵寄地址： 註意事項： 註意事項：申請人如因填寫錯誤或地址不詳導致鑒定結論無法有效送達的，視為 鑒定結論已送達。
申請人簽名： 單位蓋章： 註意