1.患者個人信息記錄:包括患者姓名、性別、年齡、住院號、入院時間等基本信息。
2.觀察記錄:根據醫囑，記錄患者生命體征、癥狀、感覺狀態等方面情況，及時記錄治療效果。
3.護理操作記錄:如需進行護理操作，應在記錄中明確護理操作的內容和時間。
4.醫療責任醫生診斷記錄:記錄醫療責任醫生對患者的診斷，保證治療措施的準確性。
5.交接記錄:交接時，應交接觀察和治療記錄，以保證病人得到持續的護理和照顧。
6.異常情況記錄:如患者有異常情況，應及時記錄異常情況及處理方法，以便及時向醫生報告。
7.合理化建議記錄:護士或其他醫務人員在觀察治療過程中如發現壹些問題或建議，應在記錄中詳細記錄，以便及時與醫生溝通，提高治療效果。
以上步驟只是觀察治療的日常記錄步驟之壹，實際做法可能會因醫院規定或個人經驗等因素而有所變化。記錄應清晰、準確、詳細，重要內容可用不同顏色、符號或字體標註，便於後續跟蹤和處理。