(1)門診病歷封面內容應逐項認真填寫。由掛號室填寫患者姓名、性別、年齡、工作單位或地址、門診號、公(自)費。x光號、心電圖等特殊檢查號、藥物過敏、住院號等。應由醫生填寫。
(2)初診患者病歷應包含“五簽名”(主訴、病史、體格檢查、初步診斷、治療意見、醫生簽名)。其中:①病史應包括現病史、既往史、與疾病有關的個人史、婚姻、月經、生育史、家族史等。②體檢應記錄有鑒別診斷意義的主要陽性體和陰性體征。③列出初步診斷或可能性最大的疾病名稱，盡量避免使用“待調查”、“待診斷”等字眼。(4)處理意見應列明所用藥物及特殊治療方法、進壹步檢查項目、生活註意事項、休息方法及時限；必要時，記錄預約日期和隨訪要求。
(3)復診患者應重點關註前次復診後的診療結果及病情演變情況；體檢可重點關註上次陽性發現，關註新發現的體征；補充必要的輔助檢查和特殊檢查。對於三次不能確診的患者，主治醫生要請上級醫生會診。對於與上次不同的疾病，所有門診病歷均應按照新診斷患者書寫。
(4)應填寫每次就診的日期，急診患者應填寫具體時間。
(5)要求在其他科室會診時，應在病歷中明確填寫本科的目的、要求和初步意見，並由本院資深醫師簽字。
(6)特邀會診醫師(我院資深醫師)應在會診病歷上填寫檢查結果、診斷和治療意見進行請示。
(7)門診病人需要住院檢查和治療時，醫生應填寫住院證明。
(8)門診醫師負責為轉診患者填寫病歷摘要。
(9)法定傳染病應註明疫情報告。
/sljk/ybjb/huxi/zqgxc.htm
這個也可以看壹下。