亞洲大學體檢證明
Full name: ______ Nationality: ________
全名： 國籍：
Date of birth: ______ Sex: Male/Female_______
出生日期： 性別：男/女
Address: ____________________________________
地址：
1. Height: _____cm Weight: ________kg
身高： 厘米 體重： 公斤
Eye sight: ___(R) ______ (L) ____With glasses: _____(R) __ (L) ______
視力： （右） （左） 戴眼鏡： （右） （左）
Color: Normal /Abnormal
色覺：正常/非正常
Hearing: (R) Normal/Abnormal
聽力：（右）正常/非正常
(L) Normal/Abnormal
（左）正常/非正常
Urinalysis
尿檢
Protein - + ++ +++
蛋白質
Sugar - + ++ +++
糖
Urobilinogen - + ++ +++
尿膽素原
HBs:
乙肝表面抗體：
Antigen - +
抗原
Antibody - +
抗體
Blood pressure: _____mmHg blood type: _____RH___-/+
血壓： mmHg 血型：
2. X-ray: （）direct （）indirect
X射線 直接 間接
Please comment on condition of applicant’s lungs, and give date of test.
請評價受檢者的肺，並標註測試日期
3. Please describe in detail if you find any disease, including chronic ones, or physical handicaps.
如果發現任何疾病包括慢性病或身體障礙，請詳細說明
Please indicate past illnesses if applicant has had any.
請說明病史，如果有
4. I diagnose that the applicant’s health and physical conditions are;
受檢者的健康及身體狀況診斷如下：
( ) Excellent ( ) Good ( ) Fair ( ) Poor
優秀 良好 壹般 很差
I hereby certify the above diagnosis.
在此證明如上診斷
Physician’s signature: ______________________________________
醫師簽名
Name of physician: ________________________________________
醫師名字
Name of the clinic: ________________________________________
診所名稱
Date of examination: _______________________________________
檢查日期
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