需要準確記錄的內容
壹、患者自述的記錄
患者自述的記錄屬於醫療記錄中的客觀資料，是必須要記錄的。在書寫時，原則上要記患者的原話，並且加雙引號。如果已經整理了，就不要加雙引號。
因為病人有很多的方言，口頭語或者俗話，很多時候是不可能把患者的原話全文寫到妳記錄當中的，所以護理記錄患者自述時大多不加雙引號。但是如果記錄的確為患者自述語言，則應加上引號。
二、病情的觀察和記錄
護士每天都要反復進行同壹項護理操作，要對患者病情進行監測和觀察，那麽常規觀察和護理項目應該如何記錄呢？如果首次記錄中，患者病情穩定，無不適癥狀，而且在以後的觀察中，病情也比較平穩，那麽記錄的間隔時間可以適當延長，可以不記錄觀察的內容，但要記錄按時進行了觀察與護理。
如果首次記錄中，患者有某些異常情況，後邊的記錄應隨著病情變化隨時記錄。例如，什麽時間病人出現皮膚紅腫、靜脈炎、敷料有滲出等，采取了什麽樣的相應措施，效果如何，這些都是必須記錄的。
三、連續的護理記錄
護理記錄應記錄患者病情的動態變化，例如患者入院時存在的癥狀，如心悸、心前區疼痛等，在住院期間緩解了或者加重了都應該做記錄。體溫升高給予物理降溫以後要記錄體溫的變化情況。有引流管的患者，要描述引流量、顏色、性質及異常的氣味。留置導尿的患者，如果拔除尿管以後，要記錄患者排尿的情況。
護理文件書寫的原則
壹、總體要求。
客觀、準確、及時、完整、連續、合法。內容上要求：詳略得但當、條理清晰、用詞恰當。
二、客觀性。
要求做到：看到什麽記什麽，做什麽記什麽，有什麽記什麽，流水賬，客觀存在的事實，不要硬性找問題。不對病人情況進行主觀分析，記錄患者的客觀資料。
三、準確性。
要求數據準確，藥物的量，引流液的色量，生命體征的數據均要準確無誤。