建設單位:廣西壯族自治區公路橋梁工程公司合同編號A4合同段監理單位:四川省公路工程咨詢監理公司編號：
手表9
到J4主任辦公室:
我部已按合同及規範完成以下分項工程:，並通過我部自檢，送檢。
分項工程報驗審批表表9、承臺現場質量檢驗表表69、路基檢驗記錄(總論)表2、模板、支架、拱橋安裝檢驗記錄表5、全站儀平面位置檢測表10、水準測量記錄表3、混凝土澆築報告單。混凝土施工檢驗記錄表橋梁記錄表1、水泥混凝土抗壓強度試驗報告、承臺質量檢驗評定表68、分項工程中間交工證書監理表10、關鍵工序交付表監理表42。
承包商簽字:年月日現場監理意見:
簽名:年月日
試驗專業監理工程師意見:
簽名:年月日
測量專業監理工程師意見:
簽名:年月日
專業監理工程師意見:
簽名:年月日
總監理工程師的意見:
簽名:年月日