委托人:_ _ _ _ _ _ _ _
身份證號碼:_ _ _ _ _ _ _ _ _
地址:_ _ _ _ _ _ _ _ _
授權代理人:_ _ _ _ _ _ _ _
地址:_ _ _ _ _ _ _ _ _
我在此委托，在我和_ _ _ _ _ _之間。在他們之間的糾紛中，作為我的委托代理人進行訴訟前、壹審、二審和執行程序。
作為我的授權和特別授權代理人，授權範圍包括但不限於:
提起訴訟；出席審判；申請訴前和/或訴訟財產保全和/或證據保全；起草、簽署和提交法律文件；承認、變更或放棄仲裁或訴訟請求；調解、庭外或庭前和解；提起上訴；申請執行；接受法律文書的送達；指定壹個銀行帳戶來接收執行或結算付款和/或法院退款等。
委托人:_ _ _ _ _ _ _ _
日期:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
法律依據:《中華人民共和國民事訴訟法》第五十九條委托他人代理訴訟，必須向人民法院提交由委托人簽名或者蓋章的授權委托書。委托書必須明確委托事項和權限。訴訟代理人必須有委托人的特別授權，可以代為承認、放棄或者變更訴訟請求，進行和解，提起反訴或者上訴。僑居國外的中國人* *和中國公民送交或委托的委托書，必須經中國人* *和中國駐該國使領館認證；沒有使領館的，由與中國人民有外交關系的第三國使領館認證，再由中國人民和中國駐第三國使領館認證，或者由當地愛國僑團認證。